关节镜下手术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折12例

董禄彬,朱玉琴,石拥云,张 欣

(南京市六合区人民医院,南京 211500)

2008年 10月 ～2010年 10月,我们采用关节镜下缝线Endobutton钢板悬吊固定治疗前交叉韧带(ACL)胫骨止点撕脱性骨折 12例,效果满意。现报告如下。

临床资料：本组 12例患者中,男 8例、女 4例,年龄 24～48岁。骨折为左侧 3例、右侧 9例。合并内侧副韧带(MCL)损伤 2例,外侧半月板损伤 1例。浮髌试验阳性 8例,前抽屉试验阳性6例,Lachman试验阳性10例。X线检查,12例均可见胫骨平台前缘骨块撕脱。骨折移位程度：Ⅱ度 5例,Ⅲ度 7例。三维 CT重建发现单纯骨折9例,粉碎性骨折3例,骨块直径＜5mm 2例、5～10mm 7例、＞10mm 3例。MRI检查,12例均可见胫骨平台前缘ACL撕脱的骨块, ACL实质部未见断裂,但走行迂曲。均为新鲜闭合性骨折,受伤至手术时间 4～10 d。

手术方法：12例均采用腰麻或硬膜外麻醉。在大腿根部上止血带,外侧放置挡板,驱血后上止血带。患者屈膝90°。通过高位前外侧入路和高位前内侧入路,交替作为关节镜镜头入路和操作器械入路。镜下按顺序检查整个关节,治疗合并伤。自高位前外侧入路将镜头置入,监控下自高位前内侧入路插入刮匙、刨刀,清理骨床。随后用一个头部呈45°折弯的硬膜外穿刺针套管从前外侧入路插入,自ACL的外侧绕过后侧进入内侧间隙,通过一根导线,将 2根 2号Ethibond聚乙烯缝线从外侧入路进入,经ACL外侧→后侧→内侧,最后从前内侧入路拉出。而后将固定线在关节外打结,再推入关节内。于胫骨结节内侧 1～2 cm作一约2 cm纵切口,从前内侧入路进ACL胫骨定位器,自胫骨结节内侧切口向骨床前内侧缘和前外侧缘打入内外侧两个骨隧道。先用克氏针定位,再用 4.5mm空心钻扩通。伸入抓线器分别将固定线从两隧道拉出,同时拉紧固定线,复位骨块。反复屈伸膝关节,检查膝关节前向稳定性,将固定线结打紧固定于Endobutton钢板上。术后2周支具固定,进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。术后第 3周开始进行膝关节功能练习,6周膝关节屈曲 90°,8周膝关节屈曲至正常角度、关节全弯曲锻炼、完全负重。

结果：本组手术时间为 40～80m in。术后随访 12～18个月。术后 8周,所有骨折均愈合,未出现骨折移位。术后3个月,1例患者有Ⅰ度前抽屉试验阳性,其余患者前抽屉试验均阴性。所有患者屈伸膝活动度正常。无腘窝部神经、血管损伤等并发症。术后半年Lysholm膝关节功能评分为83～95分。

讨论：ACL撕脱性骨折的治疗原则根据Meyers和Mckeever分型制定：Ⅰ型骨折多主张保守治疗,伸膝位石膏固定。对Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用手术治疗。传统的手术治疗方法有切开复位及钢丝、螺钉内固定,其创伤大,不利于膝关节功能的早期恢复。关节镜的应用,使其治疗趋于简单化,关节功能恢复快。本组关节功能在术后 1个月后恢复正常。ACL撕脱性骨折,当采用钢丝作为固定材料时,由于钢丝脆性较大,容易断裂,且关节镜下操作时,钢丝较硬,不利于弯转牵拉,而且ACL撕脱性骨折在复位后重新错位的倾向很小,所以2根2号Ethibond聚乙烯缝线固定足可以维持复位的要求。如果患者经济条件有限,可不用Endobutton钢板,直接将固定线打结于骨隧道外口间,但有固定线被切断可能,需处理隧道外口至光滑。本组均为新鲜骨折,固定比较容易。如果是陈旧性ACL撕脱性骨折,由于韧带回缩,将骨折块拉回到原来骨折部位比较困难,可考虑行ACL重建术。