经导管动脉栓塞术治疗重度产后出血80例临床观察

(焦作煤业集团公司中央医院一分院，河南焦作454000)

产后出血是目前产科的主要并发症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。2006年1月～2010年12月，我们对80例重度产后出血(出血量＞1 500 ml)患者采用导管动脉栓塞术(TAE)治疗，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的重度产后出血患者80例，年龄24～39(27.18±5.13)岁;初产妇45 例，经产妇35例;妊娠时间28～41(39.19 ±11.0)周。均有不同程度休克症状，经病因治疗、纠正休克、使用止血药物及子宫按摩等治疗无效;产后出血原因为正常阴道分娩后子宫收缩乏力23例，中央性前置胎盘剖宫产术后子宫切口裂开22例，部分性胎盘植入24例，剖宫产术后晚期凝血功能障碍11例。

1.2 治疗及观察方法 对47例休克症状明显者立即予晶体溶液、代血浆快速静滴或经血管快速推注全血400～800 ml，同时行TAE:常规局部皮肤消毒，采用Seldinger's技术完成插管，消毒右腹股沟区并行局部麻醉，行右股动脉穿刺，在DSA机下将导管自股动脉依次沿腹主动脉、对侧髂内动脉插入，同时推注血管造影剂并作常规血管造影，了解髂内动脉分支走向及出血部位;在导丝引导下超选择插管入一侧髂内动脉脏支，插管完毕后拔出导丝，注入头孢曲松钠2 g;用2 mm×2 mm明胶海绵颗粒栓塞出血点周围小血管，在栓塞同时不间断向导管内注入造影剂作造影检查，出现异常血管和外溢造影剂消失视为栓塞成功;同法栓塞另一侧髂内动脉前干，术后伤口加压包扎，平卧24 h，穿刺侧肢体制动。观察手术时间(股动脉穿刺开始至手术结束拔除导管的时间)、止血时间(栓塞结束至阴道流血明显减少或停止的时间)、出血量(胎盘娩出后至行髂内动脉栓塞术前的出血总量)、子宫复旧情况及并发症(术后生命体征及子宫局部变化)发生情况。

2 结果

80例均在30～60(45.2±5.1)min完成 TAE，止血效果良好，其中43例术后3～15 min阴道流血停止或明显减少，余37例术后第1～10天恶露显著减少、呈淡红色;出血量平均2 300 ml，子宫体按期复旧，随访1 a未再出现异常出血，且所有患者恢复月经。均无严重并发症发生，11例栓塞后有轻度下腹部隐痛，对症处理后症状缓解;5例术后出现低热，未做特殊处理，3～5 d后体温降至正常。

3 讨论

产后重度出血为产科危急重症，多由子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍所致，常危及孕产妇生命。以往临床对重度产后出血多采取双侧髂内动脉结扎或(次)全子宫切除术等方法。但临床实践证明，上述措施在手术难度、技术要求有效率及保留妇女生育能力等方面存在诸多弊端，易对患者生理心理产生较大负面影响，且不能取得良好的治疗效果。与双侧髂内动脉结扎或(次)全子宫切除术等传统方法比较TAE具有创伤小、止血迅速彻底、不良反应小及可保留患者生育功能、易被患者接受等优点。本研究显示，80例患者经TAE治疗后均成功止血。提示TAE治疗重度产后出血具有确切效果。至于动脉栓塞方式可根据患者具体情况灵活选择。笔者认为，出血量超过1 500 ml、有生命危险情况下选择髂内动脉栓塞术为宜;出血量相对较少且生命体征稳定者可行子宫动脉栓塞术，以减少并发症发生;剖宫产后晚期大出血且合并感染者亦应采用子宫动脉栓塞术，在清楚判定出血部位和范围的基础上，从动脉末梢至主干进行针对性栓塞从而闭锁整个动脉管腔，同时进行抗感染治疗，即动脉管腔内注入抗生素，使局部组织保持较高的药物浓度。至于动脉栓塞的材料，目前临床广为使用的是无毒明胶海绵，其栓塞时间比自凝血块长，通常在7～21 d被吸收。其止血机理如下:可形成机械栓塞，减少子宫动脉搏动压和血流量;可在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积，进而形成血栓，使由宫缩乏力和胎盘因素或DIC引起的产后出血得到控制［1～3］。

尽管TAE具有见效快、止血效果好、方法简单、不良反应少等诸多优点，但在临床应用过程中应注意以下几个问题:①掌握子宫的解剖特点。子宫供血呈明显单侧性，宫体中部丰富的交通支大部分呈关闭状态，仅在对侧子宫动脉无法供血情况下瞬时开放。故仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干易导致止血失败。②了解产后出血的特点。产后出血患者绝大部分为生育期妇女，故栓塞剂要以能够自体吸收、较短时间内恢复子宫血供且不易发生并发症为宜。③准确掌握栓塞部位。髂内动脉不同于肝、肾动脉，其在分出子宫动脉供血给子宫同时亦有膀胱上下动脉、直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血，栓塞剂选择不当会引起盆腔内其他器官坏死。④严密观察并处理栓塞后综合征。疼痛是TAE后最常见的并发症，可能与栓塞剂种类、用量和颗粒大小及栓塞程度有关［4］;其次是闭经，可能与TAE后卵巢动脉通过与子宫动脉吻合支对缺血子宫分流供血，导致卵巢本身血液灌流量不足有关;文献报道TAE后可发生恶心、呕吐、发热、白细胞升高等，本研究中仅5例出现低热。

总之，TAE治疗重度产后出血止血效果好、安全性高，但应准确掌握栓塞部位以减少并发症发生。

［1］杨晓菊，彭伟，杨宗利，等.急性选择性子宫动脉栓塞术治疗重度产后出血［J］.中国妇幼保健，2007，22(26):3652-3655.

［2］陈春林.介入治疗在产后出血中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):793.

［3］李麟荪.介入放射学［M］.北京:中国科学技术出版社，1990:14.

［4］Hansch E，Chitkara U，McAlpine J，et al.Pelvic arterial amblization for contr ol of obstriehemorrhage:a five year experience［J］.Am JObstet Gynecol，1999，180(6):1454-1460.