一针法颈丛阻滞麻醉在锁骨骨折及肩锁关节脱位患者手术中的应用

(聊城市第三人民医院，山东聊城252000)

2003年6月～2009年6月，我们对70例行锁骨骨折、肩锁关节脱位及其内固定物取出术者采用一针法颈丛阻滞麻醉，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期行锁骨骨折、肩锁关节脱位及其内固定物取出术患者160例，男112例，女48例;年龄16～65岁，体质量48～80 kg。均无明显心、肺、肝、肾疾患，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。其中锁骨骨折切开内固定术120例、肩锁关节脱位内固定术10例、锁骨骨折术后固定物取出术30例，手术时间30～200min。将160例患者随机分为观察组70例和对照组90例，其一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组麻醉前30min均肌注力月西5mg及阿托品0.5mg。在此基础上，观察组采用局麻药物0.375%甲磺酸罗哌卡因15ml+2%利多卡因7.5ml行一针法颈丛阻滞麻醉:患者去枕平卧、头偏向健侧，选锁骨中点上4～5cm与胸锁乳突肌外缘2cm相交处C4横突为穿刺点，垂直进针即能触及C4横突(无需寻找异感)，回抽无脑脊液或血液回流后注射上述局麻药物10ml，退针至皮肤与浅筋膜之间再注射上述局麻药物10～15ml行浅层阻滞麻醉。对照组采用传统臂丛肌间沟法麻醉:患者去枕平卧、头偏向健侧，充分暴露胸锁乳突肌及前中斜角肌，以锁骨中点上3～4cm(相当于甲状软骨上缘水平面处)前中斜角肌之间为穿刺点，找到异感后穿刺，回抽无脑脊液或血液回流后注射上述局麻药物20ml。

1.3 相关指标观察 ①麻醉效果:根据患者术中疼痛情况(视觉模拟评分法评定)及心血管反应评定，优指患者术中无痛，心率和血压变化不明显，能顺利完成手术;良指患者术中有轻微疼痛，心率和血压有所改变，予少量镇静剂后能完成手术;差指患者术中疼痛严重，心率和血压变化明显，不能完成手术，需改用其他麻醉方法。②麻醉操作时间及持续时间:前者指开始麻醉至操作完成的时间，后者指麻醉效果维持时间。③不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示、行t检验，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 观察组优45例、良24例、差1例、优良率为95%，对照组分别为57例、30例、3例、81%，观察组优良率显著高于对照组(P＜0.05)。

2.2 麻醉操作时间及持续时间 观察组麻醉操作时间及持续时间分别为(8.2±2.1)、(140±21)min，对照组分别为(15.1 ±4.6)、(105 ±17)min，两组比较P均＜0.05。

2.3 不良反应 观察组血压升高11例(15.7%)、心率加快5例(7.14%)，对照组血压升高21例(23.3%)、心率加快22例(24.4%)，观察组总发生率显著低于对照组(P均＜0.05)。

3 讨论

锁骨骨折及肩锁关节的手术麻醉选择较为棘手，常采用的方法包括全麻、局麻、颈丛阻滞或臂丛阻滞等方法。其中全麻可导致资源浪费;而局麻易致效果不佳，因锁骨骨折内固定术的麻醉不仅要阻滞颈丛神经，还要同时阻滞部分臂丛神经。传统的肌间沟法具有操作复杂、需要寻找异感，且穿刺过程中易损伤血管、神经或其他组织等缺点，在一定程度上增加了麻醉风险，特别是遇到肥胖患者时极易因为定位和穿刺困难导致麻醉失败［1］。颈丛阻滞麻醉为一种操作简单、安全有效的麻醉方法，目前已广泛应用于锁骨骨折术中［2］。现代研究表明，神经阻滞不完善的原因为臂丛鞘属多空间结构，其中有许多厚薄不一、排列无序的纵隔膜和横膈膜，使各种神经纤维彼此分隔，不利于药液扩散。

本研究显示，观察组麻醉效果优于对照组，且操作时间短、效果维持时间长、不良反应发生率低。提示一针法颈丛阻滞麻醉用于锁骨骨折及肩锁关节手术的效果优于肌间沟法。可能机制:①Kiaatad等发现，臂丛鞘内的隔膜并不完整、大部分相通，局麻药在其中能扩散分布、单点法阻滞可行［3］。②锁骨骨折好发于锁骨中外1/3段或胸骨端，手术切口常选C4、C5神经支配范围;颈浅从神经主要支配头颅、胸肩部及后部区域如披肩式分布。③颈浅从所在间隙与臂丛神经所在间隙处于同一水平，并同为颈前筋膜覆盖，C4、C5横突相当于前中斜角肌间沟顶端(为颈丛与臂丛的连接点)，经此处注射的局麻药可沿斜角肌间隙上下扩散，进而阻滞相关颈、臂丛分支。④一针法颈丛麻醉操作简单、用药量小，一般不会导致局麻药误入血管［4］。⑤甲磺酸罗哌卡因的化学和物理特性与布比卡因相似，低浓度时即可使感觉和运动阻滞分离，运动阻滞明显弱于感觉阻滞［5，6］，具有效果维持时间长、安全，中枢神经系统毒性和心脏毒性较低等优点［7］。

总之，一针法颈丛阻滞麻醉用于锁骨骨折及肩锁关节脱位患者手术麻醉效果确切、安全性高，且具有操作简单、用药量小、定位准确等优点，值得临床借鉴。

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