经前囟穿刺置管引流治疗婴儿创伤性硬膜下积液

张叶华，张荣伟，袁绍纪，吕学明

颅脑损伤后脑脊液积聚在硬脑膜下腔，称为创伤性硬膜下积液，在小儿中较为常见，该病发病率高，占颅脑损伤的1.16%，占外伤性脑内血肿的10%，是颅脑损伤中的一种特殊病理表现。随着CT等影像设备的普及，外伤性硬膜下积液的检出率明显增加，现将笔者所在科2002-01～2010-01收治56例硬膜下积液患者作一回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例外伤性硬膜下积液患者，男37例，女19例；年龄<6个月24例，6～12个月32例。受伤原因：摔伤41例，床铺坠落伤15例；额部受力11例，枕部受力39例，受力部位不详6例。

1.2 临床及影像学表现 入院时均有颅内压增高的表现，前囟饱满张力高者49倒，发热12例，呕吐伴癫痫31例，嗜睡5例，一侧肢体肌力下降2例，所有56例均经CT扫描证实，可见额颞顶颅骨内板下弧形低密度影，有蛛网膜下腔增宽的改变：额叶、颞叶、顶叶等部位脑外间隙增宽，其中额叶外间隙>5.7 mm，外侧裂宽度>7.6 mm，后枕部正常,无脑室扩张。CT值接近于脑脊液，有不同程度占位效应，其中单侧7例，双侧49例。

1.3 治疗方法 经观察积液明显增多或出现症状明显加重者行经前囟穿刺硬脑膜下穿刺置管引流术：常规消毒前囟门，局麻，用IntimaⅡ密闭式静脉留置针（22G×1.00’/0.9 mm×25 mm）于前囟门两侧角距中线旁2.0 cm，以45°向侧角方刺人，通过硬脑膜有落空感时拔出针芯，见有积液流出后，保持同样角度和方向进软管1 cm，无菌敷贴固定，外接三通头和输血器，接无菌引流瓶。引流瓶高度平耳屏线，引流量<50 ml/24 h并经复查CT证实残留液体少于10%、无新鲜出血后拔管。其中双侧引流49例，单侧引流7例，引流时间3～5 d。所有患者均应用白蛋白、抗生素、神经营养，有癫痫症状者给予注射用苯巴比妥钠肌肉注射。

2 结 果

本组56例经确诊后行前囟穿刺硬脑膜下置管持续引流术，引流3～5 d后，积液全部吸收，临床症状消失45例；积液部分吸收，临床症状减轻9例；积液未见吸收或积液增加，临床症状加重2例，后改行开颅积液包膜切除术，均痊愈。

3 讨 论

硬膜下积液好发于小儿。该病发病率高，占颅脑损伤的1.16%，占外伤性脑内血肿的10%[1]。因颅脑外伤致蛛网膜撕裂，脑脊液经破裂孔进入硬膜下腔，蛛网膜裂孔存在单向活瓣[2]作用，由于外伤疼痛刺激引起患者的哭闹、挣扎、屏气等不断推动脑脊液经裂孔进入阻力较小的硬膜下腔而不能回流，且颅脑外伤后血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增高，血浆成分大量渗出，积液的蛋白成分含量较高，渗透压高，导致硬膜下积液的发生。常见于额颞部或额颞顶部[3]，双侧多见。外伤造成的蛛网膜破裂和对冲造成硬膜下腔扩大是形成积液的基础，而颅脑发育不相称和脑脊液蛋白含量高也是不可忽视的一个重要原因[4]。马振宇等[5]认为小儿硬膜下积液多因蛛网膜颗粒发育不良，脑脊液吸收障碍所造成。硬脑膜下腔与脑脊液循环径路不相通又不能吸收，因此形成长久性的积液现象。CT是目前检查硬膜下积液最有效的方法，它不仅可了解积液的范围、密度，还可了解脑受压的情况，本组56例患者均显示有不同程度的脑萎缩。根据病因、CT显示积液厚度及临床症状、明显体征等，将硬膜下积液分为轻、中、重3型。轻型：硬膜下积液厚度1 cm以下，有脑萎缩，范围于额部或额颞部双侧，无明显临床症状。中型：硬膜下积液，厚度1～2 cm，范围于额、颞、顶双侧，有脑萎缩，伴有嗜睡、呕吐。重型：脑CT示积液厚度1～2 cm或>2 cm，范围额、颞、顶双侧，有脑萎缩，伴癫痫症状。婴儿外伤性硬膜下积液，其意识障碍程度既能标志脑损伤程度，又能反应病情发展趋势。呕吐多为婴儿呕吐中枢发育不健全所致，呕吐加剧伴意识障碍加重常为颅内压急剧增高的表现。婴儿颅脑损伤后易出现惊厥和癫痫发作。另外，婴幼儿颅脑损伤所致硬膜下积液与颅内血肿、脑挫裂伤可同时存在，CT扫描即可明确诊断，陈刚等[6]认为，婴幼儿脑组织正处于发育期，质地较软，受压后易影响其发育，导致脑组织萎缩，所以对慢性婴幼儿硬膜下积液应及早手术治疗，清除积液，以保证脑组织正常发育。手术治疗通常包括穿刺硬膜下置管引流术、硬膜下一腹腔分流术、开颅硬膜下积液包膜切除术等几种方式，无论哪型患者，均给予经前囟硬脑膜下穿刺置管持续引流术、白蛋白、抗生素等治疗，治疗过程中及时复查CT，观察液体量及大脑恢复情况，坚决不用脱水剂，因应用脱水剂后会加重硬膜下积液量和临床症状。补液时适当增加盐水量[7，8]。笔者不赞成反复穿刺抽液，因容易增加颅内感染的机会，更容易造成硬膜外血肿或硬膜下血肿的发生。

硬膜下积液-腹腔分流术其机制类似脑室一腹腔分流术[9]，但由于患者仍处于生长发育阶段，可能需要多次换管，且存在感染、分流管阻塞、分流管外露及分流过度等潜在风险，故不应作为常规及首选手术治疗方法。开颅硬膜下积液包膜切除术对于穿刺引流效果不确切的患者不失为一种较好的治疗方法[10]。本组56例中2例患者行此治疗后获得痊愈。

综上所述，对于婴儿创伤性硬膜下积液的治疗，经前囟穿刺引流可获得较好的治疗效果，其中，白蛋白的应用应该得到重视。

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[10]袁玉会，谢革生，扬涌杰，等.婴幼儿创伤性硬膜下积液的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2005，21(9)：574.