甲状腺手术并发症

凌宝存

需要实施外科手术治疗的甲状腺良、恶性疾病遂年增多，其原因众说纷纭，诸如缺碘、补碘过度、幅射、内分泌、环境因素等尚无定论。甲状腺手术已是外科极为常见而普及的手术，亦是不争的事实。笔者在临床实际工作中，或外出会诊、或参加各级医疗事故鉴定，因甲状腺手术引发的医疗事件较为常见。由于甲状腺解剖学、生理学特点和甲状腺本身病变的不同，既便现代外科水平的提高，超声刀、Ligasure、腔镜微创手术在甲状腺手术中得到应用，手术中或手术后出现某些意外在所难免，较为常见。但甲状腺手术一旦出现某些意外事件和/或并发症会给患者带来终身痛苦，或引发医疗纠纷。现根据笔者多年的临床实践就甲状腺手术（甲状腺肿瘤、甲状腺机能亢进、甲状腺癌）中的意外或并发症分述如下：

1 手术切口并发症

小的孤立性甲状腺瘤可行微创腔镜下手术。常规手术切口的选择依医师的经验与习惯而定，目的是手术野显露清晰。在皮下组织与颈阔肌之间分离皮瓣，注意解剖层次、厚簿一致勿分破皮肤，止血彻底，用电刀时能量不宜过大，防止皮肤灼伤坏死或术后渗出过多。缝合切口时保持皮瓣与创面充分贴合，在甲状腺癌手术中由于解剖范围广泛、手术创面大，术后不宜加压包扎。如止血不彻底、电刀使用能量过大、引流不畅，切口内容易积血积液而诱发感染，或不发生感染时也因血肿机化形成硬结使患者常感不适而反复随诊。笔者体会在手术结束前清洗术野时嘱患者咳嗽、呑咽，观察有无出血点再次彻底止血。术后放置有效引流。一旦发现血肿形成且较大、引流量多，结合患者全身情况必要时及时拆除切口缝线，重新止血缝合切口。有些患者术后自觉切口周围、术侧肩颈部麻木、微痛，无需特殊治疗大多可慢慢自行恢复。

2 血管性并发症

2.1 动脉性出血 在甲状腺癌手术中由于肿瘤浸润、清扫范围广容易伤及颈部大血管，而大动脉损伤出血往往来势凶猛，手术者紧张无比，处置不当可产生严重后果。当出血进行时由于无准确性的乱夹止血钳即达不到控制出血之目的还会误伤其它，或加重损伤愈夹岀血越凶。再是，为控制出血采取不适当、长时间的过度压迫止血可引发脑内不可逆性供血障碍，甚至偏瘫。①颈外动脉损伤：在手术中颈外动脉被损伤在修补困难时可予结扎，即便两侧颈外动脉同时结扎也无妨，不会有脑供血、局部供血区域的不良后果之虑；②颈内动脉损伤：术中对颈内动脉要严加妥善保护，不可轻易损伤，一旦损伤尽可能予以修补不可结扎止血，因为在无特殊训练准备的情况下结扎颈內动脉是危险的，容易影响脑供血障碍发生偏瘫或死亡；③锁骨下动脉损伤：由于肿瘤浸润锁骨上分离时可伤及甲状颈干、肋颈干分支的起始部锁骨下动脉，一旦发生出血且凶猛，医师惊慌；应冷静处置，切勿止血绀盲目乱夹而扩大损伤，宜用手指轻压迫出血点，吸尽术野积血，按照血管走行解剖位置及手感稳、准、轻，一次性钳夹止血，予以修补或缝扎止血；锁骨下动脉结扎后患肢血运依靠胸廓内动脉、颈横动脉、肩横动脉、椎动脉、肩胛下动脉以及肋间动脉等分支血管供应患侧上肢的血运，但也有不足10%的上肢缺血坏死的严重后果，故不可随易结扎；尽可能予以修补、吻合或搭桥建立上肢供血；④甲状腺上、甲状腺下动脉出血：由于超声刀、Ligasure的应用，处理并不十分困难，只要遵循血管处理钳夹、切断、缝扎的程序一般较少发生意外出血，处理亦无困难。

2.2 静脉性出血 在进行颈部淋巴结清扫术中可能会伤及颈内静脉、锁骨下静脉或其它大分支静脉，被撕破发生意外大出血，当遇到此种情况术者需保持镇静，迅速用手指轻顶压迫出血点，嘱患者做浅、轻呼吸动作，麻醉师加強生命体征监测注意患者的呼吸，因为静脉近心端存在明显负压，如不及时封闭静脉裂口可吸入空气而发生空气栓塞。钳夹后从容缝闭出血点。颈内静脉结扎缝闭一般不会产生严重后果。

2.3 甲状腺腺体或表面出血 甲状腺腺体或甲状腺表面出血处理较容易，采用电灼、电凝或缝扎均可。在甲状腺机能亢进手术中有时因术前准备不充分，甲状腺充血明显、手术中解剖层次不清有时会出现广泛渗血，可采用超声刀、Ligasure止血或加快手术进程达到减少出血之目的。

2.4 胸导管损伤 胸导管解剖变异较多，颈部清扫有时可损伤胸导管，术后发生严重的淋巴瘘，患者产生水电解质紊乱，内环境失衡。胸导管的弓部大多位于颈根部颈总动脉后方，位置较低一般不易被损伤，少数患者胸导管的弓部位置较高，加之胸导管的变异，故在手术中可能被损伤，术中如能及时发现有乳糜液流出及时予以缝扎，可避免术后乳糜瘘。如术后出现乳糜瘘，引流量不多经综合治疗大都可愈合，引流量较大者应果断尽早手术夹闭或缝扎漏口。

3 神经损伤

3.1 喉上神经损伤 在处理甲状腺上极血管时由于解剖不清、创面出血、操作不细，距甲状腺腺体较远而靠近舌骨下和咽部太近钳夹或切断容易误伤喉上神经，处理甲状腺上极血管为保护喉上神经不受损伤正确的方法是紧贴甲状腺腺体钳夹切断缝扎。喉上神经损伤后患者会厌、舌根感觉减退或丧失，吞咽时括约肌关闭困难，出现吞咽呛咳、困难，口腔分泌物积留于梨状窝经会厌披裂间切迹流向气管。单纯钳夹损伤或仅一侧损伤术后数周大都自行恢复、或获得代偿，如造成双侧喉上神经永久性损伤则需做全喉手术矫正。

3.2 喉返神经损伤 喉返神经位于气管食管沟内，如在手术中被损伤术后会发生同侧声带麻痹，发音费力音量低，声音嘶哑。一侧单纯钳夹或切断损伤术后可恢复、或对侧代偿。如两侧喉返神经受到永久性损伤则需做气管切开、人工喉等手术矫正。经验提示在处理甲状腺下极时与处理上极相反，不必紧贴甲状腺腺体钳夹。在分离甲状腺峡部外侧接近食管气管沟区域尤为小心，多保留附近甲状腺组织而不致伤及喉返神经。

3.3 迷走神经损伤 在实施颈部淋巴清扫中由于肿瘤浸润与粘连，在颈根部切断颈内静脉时可能会误将颈内静脉与迷走神经一并钳夹切断。迷走神经位于颈总动脉和颈内静脉外后方，较粗大易辨认，正常情况下一般不会损伤。迷走神经损伤的后果是同侧喉麻痹、发音低嘶哑。

3.4 面神经损伤 甲状腺手术中损伤面神经比较少见，当清扫颈颌部时，在颌外血管上方深部有面神经下颌支偶可伤及。损伤后表现为患侧下颌、下唇部分麻木麻痹，数周后大都能自然恢复。

3.5 膈神经损伤 术中损伤膈神经概率极低，当分离甲状腺下极底层，可能因组织粘连、浸润严重，加之过度牵拉有可能膈神经被伤及。膈神经损伤后产生同侧膈肌麻痹，一般通过代偿并无大碍，但如果患者原有肺部疾病存在，术后患者会有一段时间内感觉呼吸不畅、影响部分肺功能。

4 颈动脉窦损伤（Weiss综合征）

由于肿瘤浸润、压迫、动脉硬化会使颈动脉窦变得十分敏感，术中尽可能避免刺激或损伤颈动脉窦。颈动脉窦受刺激后很快会岀现心率减慢、血压下降、意识不清、抽搐等征象（Weiss综合征）。立即停止刺激或在颈动脉窦局部血管壁外注入2 ml（±）1%尼多卡因或普鲁卡因便可缓解。

5 交感神经损伤（Horner综合征）

颈动脉鞘后外侧的交感神经链和星状神经结手术中因被过度牵拉、灼伤或钳夹致损伤。术后患者出现上睑下垂、瞳孔变小、眼球內凹、眼周皮肤无汗，即Horner综合征。大多在数月后恢复。

6 甲状腺功能低下

术后甲状腺功能低下是甲状腺手术常见并发症，就其发生的原因不外乎：①手术指证选择不当，如某些“炎”性病变引起的甲状腺肿大、结节样变；②术中切除过多；③治疗需要，如恶性肿瘤；④某些疾病本身转归会产生甲状腺功能低下，如桥本病等。所以要对手术患者进行充分评估，准确把握手术指证、切除范围。出现甲状腺功能低下则需终生甲状腺素替代治疗。

7 甲状旁腺损伤

甲状旁腺被切除也是甲状腺手术中意外情况之一。一侧全切除尚有另一侧存留可供代偿，术后不会发生不良反应，若两侧同时被切除，术后发生手足、肌肉刺痛、抽搐，甲状旁腺功能低下在所难免。因此，在手术中切除甲状腺后方时尽可能多保留一些组织，防止甲状旁腺被切除，离体甲状腺应常规查看有无甲状旁腺组织，一经发现取出后埋于颈部肌肉内可能会成活。

8 颌下腺损伤

部分患者颈部较短加之肥胖，在处理甲状腺上极时可伤及颌下腺。根据观察切除一侧颌下腺术后不会发生异常现象，而将一侧颌下腺导管切断术后切口漏道会长久不愈，颌下腺导管予以结扎则该部位会肿大数月不退，最终因腺体缓慢萎缩而消肿。