我的临床笔谈（六）

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用药贵在坚持

王女士患甲状腺机能亢进症已经3年了，一直没有规范性长期服药。每当她感到心悸、气短、烦躁时，就到医院看病、服药。只要症状稍有缓解，就立即停药。为此，她常常遭到医生的批评和家属的埋怨。2010年10月初，王女士常常感到心慌、气短、尿少，稍活动心慌、气短更为明显。10月中旬，她来到我的门诊，经检查发现她心脏扩大、心室率相当快伴心房颤动、肝大、下肢水肿。我诊断王女士患有甲状腺机能亢进伴心力衰竭。我告诉王女士及其家属，她目前出现的心力衰竭是由于甲状腺机能亢进长期未得到有效控制所致，建议其收入医院治疗。鉴于王女士家庭经济情况较差，我只好让她每周到我门诊随访一次。

经过门诊系统、规范地进行抗甲状腺机能亢进及心力衰竭药物治疗，一个月后，王女士心慌、气短症状明显好转，肿大的肝脏得以回缩，下肢水肿明显改善。3个月后，她已能承担一般的家务活动。每次随访时，我都嘱咐王女士坚持服药，并根据她的经济情况尽量开价廉物美的药物。近一个月来，王女士没有来我门诊随访。我打电话给其家属得知，王女士半个月未坚持服药，从上周感到心慌、气短、尿少，夜里还不能平卧，目前在我院急诊室观察。我急忙前往急诊室看她，王女士一见我，感到很不好意思，十分内疚地告诉我：“真对不起！没有听您的话，我感到吃您的药3个多月了，跟正常人一样，就擅自停药了。今后我一定听您的话，坚持服药。”

“有啥别有病，有病一定要服药。”这句流行语是民间流行的老话，它说明有一个健康的身体是十分重要的，但是得了病要重视，不服药是不行的。如果要治好病，就必须坚持服药。只有坚持服药，才能取得好的效果。对于一些慢性病来讲，坚持服药更为必要。以甲状腺机能亢进症为例，要想控制及治愈甲状腺机能亢进症，至少要进行一年半以上的规范化药物治疗。任何不规范、不长期进行的药物治疗，只能加重甲状腺机能亢进症的进程和发展。王女士所发生的心力衰竭，就是由于长期甲状腺机能亢进未得到长期有效控制所致。此外，对心血管疾病擅自停药，是十分危险的。以治疗慢性心力衰竭的常用药物倍他乐克为例，长期服用倍他乐克有利于心力衰竭的恢复和控制。但是，一旦突然停止服用，其反跳作用可以使血压升高、心率加快、心绞痛发作、心力衰竭加重，甚至危及生命。因此，长期服用倍他乐克的患者不能擅自停药。如果必须停药，要慢慢停。

有好心情，才能有好心脏

付某，61岁，退休干部。一年前，付某在爬山途中突然感到心慌、气短、胸口发闷，他休息约5分钟后，略微好转。于是付某立即下山到附近医院看病，作心电图显示窦性心动过速、频繁房性早搏，被收入当地医院心内科病房治疗。医生给付某作超声心动图、24小时动态心电图检查，发现他有阵发性心房颤动。一天，病房主任查房时告诉付某，他患的是冠心病，请他不要过多活动，要注意休息，否则有生命危险。在高度紧张又忐忑不安的情况下，付某住院治疗了20余天，但他仍不时感到心慌、气短及胸闷。

付某的父亲有冠心病，在3年前做过冠状动脉支架术。付某一想起父亲的疾病，就感到心里不舒服。每当他感到心里不舒服，就立即到医院去作检查。他在当地医院一直按冠心病治疗，服用许多药物，仍时不时感到心慌、气短及胸闷，总担心自己不知哪一天也会像父亲一样作支架术。在家属的要求下，付某来到我的门诊治疗。我细致地看了他以往的检查，仅超声心动图、24小时动态心电图检查就作了10余份，心电图作了30余份，仅仅有两次24小时动态心电图显示阵发性心房颤动，其余检查未见异常。我给付某作了平板运动试验及冠状动脉CT检查，均未见异常。我告诉付某及其家属，可以否定冠心病诊断，至于阵发性心房颤动也与冠心病无关。由于阵发性心房颤动是初发，而且发作不频繁，因此可以观察一段时间，不必进行处理。既然没有冠心病，就没有必要整天担心自己何时作支架术。

付某每天没有好心情，忧心重重，不开心，要想有一个好的心脏是不可能的。由于存在心理障碍，付某常常感到心脏不适，因而总会怀疑自己有冠心病。每当有症状时，付某就经常上医院反复检查、治疗，付某的这些表现已严重影响了其社会功能及生活功能，他在一定程度上有焦虑症表现。经过我的分析，付某及家属都认为十分有道理。随后，我给付某服用赛乐特治疗，其症状明显缓解。

在我们医院心脑血管门诊每日的就诊患者中，近1/4的患者存在不同程度的心理障碍。他们常常表现为焦虑、抑郁、恐惧、躯体形式障碍等。其中，以焦虑症最为常见。在我们医院心脑血管门诊每日的就诊患者中，有一部分心脑血管疾病患者由于存在心理障碍，使原有的心脑血管疾病症状加重或扩大。也有一部分患者根本就没有心脑血管疾病，由于存在心理障碍，表现出类似心脑血管疾病的症状和体征。因此，在临床上心身是互为影响和互为因果的，必须重视心理障碍对疾病的影响和作用。只有这样，才能对患者的病情作出及时、正确的诊断，及时对患者进行正确、合理的治疗，有益于患者疾病的恢复与身心健康。

老年人收缩压升高不可轻视

刘师傅从来没有高血压，他退休后，去超市看见有一个柜台义务为市民测量血压，于是他去那里测量血压，使他吃惊的是他的血压高达166/70mmHg。刘师傅让测量血压的小姐给他测量了3次，均为164～172/70mmHg。测量血压的小姐告诉他患高血压，属于单纯收缩期高血压。此后，刘师傅先后多次到附近的社区卫生站测量血压，均为收缩压高、舒张压正常，属于单纯收缩期高血压。于是刘师傅前往退休多年的向医生家去请教，向医生告诉他，收缩压的升高是随年龄增长的一种生理现象，不存在什么危险，是血管硬化的结果，没有什么关系，更何况他没有任何症状。向医生还给刘师傅出示他上大学时的教科书，刘师傅在书中看到老年人收缩压的升高是一种正常的生理现象，无危险性，相反舒张压升高意义要比收缩压升高意义大。

前不久，我去刘师傅社区进行高血压健康教育。当我讲到单纯收缩期高血压危害要比单纯舒张期高血压及双期高血压危害都要大时，刘师傅立即站了起来，说我的观点不对。他认为,老年人收缩压的升高是一种正常的生理现象，无危险性，还把向医生的书给我看。我告诉刘师傅，医学是一门高速发展、不断进步的学科，当初向医生60年代的教科书所讲述的一些观点大部分已经过时了。

当前，我国高血压患病人数达2个亿，老年高血压的发病率占高血压病人的60%～70%，单纯收缩期高血压又是老年高血压的一种主要血压特点。流行病学研究显示，老年高血压有如下特点：60%～70%的高血压属单纯收缩期高血压；单纯收缩期高血压可使病死率、心脑血管疾病发病率增加2～4倍；存在多种心脑血管危险因素、靶器官损害及相关心脑血管疾病，选择降压剂较复杂；血压波动大，易发生体位性低血压，尤其发生在降压治疗及情绪变化时；易发生心脑血管疾病及心脏功能不全；收缩压升高危险性远大于舒张压升高，且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在控制收缩压上。

根据老年高血压的特点，尽管刘师傅没有任何症状，也需要进行治疗。目前，刘师傅是我门诊的常客。

临床诊治高血压过程中可以清楚地看到，心血管疾病随年龄增长，发病率升高，高血压发病也遵循此规律。据统计，在我国年龄每增加10岁，高血压患病率增加10%左右。年龄30～34岁时高血压患病率为4.64%；35～44岁时高血压患病率为8.22%；45～54岁时高血压患病率为18.1%；55～64岁高血压患病率为29.4%；65～74岁高血压患病率为41.9%；年龄大于75岁的高血压患病率为51.2%；而且55岁以后以收缩期高血压为主。Framingham队列研究表明：随着年龄的增加，收缩压及舒张压进行性升高。但超过55岁以后，舒张压逐渐下降，收缩压仍在升高，导致脉压越来越大。因此，收缩期高血压是随衰老发生的一种常见现象。

以往，人们认为收缩压的升高是随年龄增长的一种生理现象，不存在什么危险。但流行病学研究及临床实践表明，收缩压比舒张压升高对靶器官损害的危险性更大，是心脑血管疾病（脑卒中、左室肥厚、冠心病、心肌梗死、心力衰竭）的独立危险因素。许多前瞻性研究表明，收缩压升高与冠心病、脑卒中及终末期肾病呈连续性独立因素，所发生的危险以单纯收缩期高血压为最大，其次为双期高血压（即收缩期高血压并舒张期高血压），然后才是单纯舒张期高血压。在收缩压相同情况下，单纯收缩压升高的患者比收缩压和舒张压均升高患者发生心脑血管疾病的危险更大。

国外资料表明，60～69岁人群除去其他因素，收缩压每升高1mmHg，年死亡率增加1%。单纯收缩期高血压占老年高血压50%～70%，不仅常见，而且难以控制。目前，高血压患者收缩压控制率非常低，仅34%的患者收缩压达标，66%的患者收缩压未能达标。实践证明，即使联合使用多种降压药物，能把收缩压降至140mmHg以下者仅60%～70%，而联合用药使舒张压控制在90mmHg以下者高达90%。研究表明，单纯收缩期高血压患者具有低肾素、低交感活性及高容量、高排出量特点。因此，治疗上以用利尿剂及钙拮抗剂为主，该药可有效降低单纯收缩期高血压。