抗菌药物使用中存在的问题及对策

李 彦，张建勇，崔 霞

随着大量新型抗菌药物的问世及应用，感染性疾病的治疗和预防取得了令人瞩目的成功，但接踵而来更为严重的是全球性社会公共卫生问题，即滥用抗菌药物，目前抗菌药物临床使用整体存在起点高、档次高和不合理应用等现象，为贯彻落实国家卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（[2009]38号文件），就笔者所在医院抗菌药物使用中存在的问题及对策报告如下。

1 存在的问题

1.1 抗菌药物分级管理制度落实不到位 正确合理使用抗菌药物，是各级医院保障医疗护理质量和预防医院感染不容忽视的重要环节。近年来，笔者所在医院抗菌药物使用率为65%～75%，明显高于卫生部要求的三甲医院抗菌药物使用率要低于50%的要求，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部2004年联合下发的 《抗菌药物临床应用指导原则和处理办法》中明确指出了抗菌药物分级管理原则和分级管理办法，医院有关部门也多次组织学习，并印发成册，但临床上在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广的现象仍普遍存在，特别是4代头孢菌素，氟喹诺酮类药物和王牌抗菌药物碳青酶烯类药物的应用，呈逐年上升趋势。Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物的起点过高，究其原因，一是有些科室上级医师没有按照规定履行职责，二是有些临床医师认为高档广谱抗菌药物效果好，保险系数大，没有重视不合理使用抗菌药物可能发生的严重危害，三是受商业利益驱使，一些新推出的高价格、高档品种受到部分临床医师的青睐。故造成在抗菌药物的选择上，不能根据患者的感染部位、严重程度，致病菌种类以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以选用，违背了抗菌药物使用安全、有效、及时、经济的原则。

1.2 抗菌药物使用方法不正确 目前各类新型抗菌药物品种层出不穷，有些医师对一些新型抗菌药物的成分、适应证、用法用量、不良反应、注意事项、禁忌证等缺乏认识，导致临床上出现有些抗菌药物使用方法不正确，如静脉给药时间过长、剂量大或朝令夕改，更换频繁，有的已成为医疗纠纷的隐患。

1.3 细菌送检率和药敏试验率较低 由于细菌耐药性与抗菌药物使用频率之间存在正相关因素，长期使用抗菌药物，可导致耐药菌株增加[1]，总后卫生部下发的抗菌药物临床应用的基本原则中指出“有条件的医疗机构、住院患者必须在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，门诊患者可以根据病情需要开展药敏试验”。细菌培养及药敏试验对指导临床用药的重要性显而易见，但部分临床医师仍不重视细菌培养及药敏试验，经验性用药一直占据抗菌药物使用的首位，有些医师过分强调细菌培养及药敏试验价格贵、阳性率低等客观问题，不去深究盲目用药导致细菌性耐药、菌群失调、二重感染、医院感染的风险。

2 对 策

2.1 充分发挥职能作用，加大管理力度 抗菌药物的管理应有医院药事管理专业委员会、医院感染管理委员会、医院感染控制科和医院感染控制小组负责监督管理。要强化管理意识，按照国家相关规定履行审定、监督、指导的职责。药剂科要及时通报医院新进新型抗菌药物的品种及说明，监测药物不合理使用及不良反应信息并随时反馈到临床科室，微生物实验室要不断完善提高病原学诊断水平，建立起正确的病原微生物培养、分离鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏结果，定期向全院通报医院感染耐药菌株情况，遏制多重耐药菌的产生。医院感染控制科定期分析全院抗菌药物使用中存在的问题及时研究解决，做好不合理使用抗菌药物的预警监测工作，医院感染管理委员会利用院周会、季度分析会、感染管理委员会等多种时机进行抗菌药物处方、医嘱点评，并组织开展抗菌药物临床应用专项检查，将抗菌药物的合理使用情况纳入医疗综合质量目标管理考核体系中。

2.2 落实抗菌药物的分线管理 抗菌药物的分线分级管理是推进抗菌药物合理使用的重要措施。依据《抗菌药物临床应用指导原则》及医院抗菌药物临床应用管理制度，根据医院实际情况，将抗菌药物分为三线，各线药物实行分级管理，住院医师处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。各线药物界定明确，可利用早交班、院报、局域网等向全院医护人员反复宣传，杜绝在正常情况下超越权限开方、发药的行为。对违反规定，造成不良后果的的医务人员要追究责任。

2.3 建立抗菌药物合理使用培训制度及监督机制 对全院医护人员有计划、分层次、有的放矢的进行抗菌药物合理使用相关知识培训，特别是卫生部要求的《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《国家处方集》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性文件，指定具有一定学术权威的专家进行授课。同时要密切关注国际相关领域的新动态，结合国内外为超级细菌及其它新生耐药菌株出现举办的高水平知识讲座，使全院医护人员不断更新知识，提高合理使用抗菌药物的自觉性。医院进一步完善抗菌药物合理使用监督机制，通过对抗菌药物使用量、使用频率、使用强度进行监督，不断提高抗菌药物合理应用水平。

[1]黄富宏，林 郁，周 颖，等.儿科门诊抗菌药物分线使用的调查[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（1）：87.