覆膜支架置入治疗食管癌术后吻合口漏

杨金炜，李冠海，独建库，赵鹏举，刘献茹

食管癌术后吻合口漏是食管癌术后常见而严重的并发症，尤其是中、晚期食管癌术后吻合口漏的患者常常滴水难入，从而导致患者长期营养不良，严重影响患者的生活质量，危及生命安全，患者及家属痛苦不堪。自膨式食管覆膜支架因其操作便捷、危险性小、成功率高、疗效显著而为广大患者及家属所接受。它不仅可以迅速解除患者进食困难、封闭漏口、减轻肺部感染，还可以为术后肿瘤复发的进一步治疗提供时机。有些患者若处理不当，可能会危及生命。现就笔者所在医院2007-03～2009-08应用国产覆膜支架治疗中、晚期食管癌术后吻合口漏的28例患者报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例。男21例，女7例；年龄46～78岁，平均62岁。所有患者均因进行性吞咽困难经钡餐造影及纤维内镜和病理学检查确诊为食管癌。其中鳞状上皮癌24例，腺癌4例。病变位于上段6例，中段22例。全组患者均在术后3～25 d进食时出现呛咳，后出现发热、胸闷、胸痛等症状。经食管钡餐造影证实为吻合口漏，漏口直径约0.4～1.2 cm。

1.2 方法 所有患者术前均预先行钡餐造影，了解漏口部位及程度。术前10 min肌肉注射地西泮5 mg、东莨菪碱10 mg，并给予心电、血压监护，1%丁卡因喉部表面麻醉，患者仰卧，头后仰，放开口器（有假牙者取下）。在X线监视下经口用多用途导管引入超滑导丝，并调整导丝头端使之通过漏口入胃内，后跟进导管并交换加硬导丝入胃内，再沿加硬导丝送入支架输送系统，将国产镍钛记忆合金带膜食管支架的中点置于漏口平面（支架上下两端应超越病变各1 cm），仔细核对位置后缓慢释放支架，撤出输送系统和导丝。支架置入后即可透视下口服碘剂造影观察堵漏效果。回病房后取半卧位，静脉滴注广谱抗生素。

2 结 果

本组28例均一次置入成功，技术成功率为100%。支架中段均置于漏口平面，支架展开较充分，支架自然贴附于食管内壁。术后所有患者均出现不同程度的胸骨后疼痛不适，一般于3～7 d后缓解，少数持续时间较长者给予镇痛处理后缓解。随访发现1例患者术后支架轻度移位，未给特殊处理，饮食未受影响，其余患者经多次钡餐摄片显示支架无移位，漏口消失，能正常饮食。

3 讨 论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其主要治疗手段仍是手术切除，近年来虽然手术切除率有所提高，手术并发症和手术病死率有所下降，但吻合口漏仍时有发生，且其治疗困难，是食管癌术后患者病死原因之一[1]。据统计，目前食管癌术后吻合口漏的发生率为11%～26.5%[2]，一旦发生吻合口漏，约半数患者病死[3]。自1991年Song等首先用自膨式金属支架治疗食管恶性狭窄以来，因其操作简单、安全、成功率高，能迅速改善患者营养状况，提高患者的生存质量，因而食管内支架置入近年来国内各大医院广泛开展[4]。

食管带膜支架置入前、后应注意的几点体会：①对于狭窄相对较重者，可用球囊导管先预扩张，球囊扩张时注意不可过度扩张，以免引起食管破裂、出血等并发症的发生；②导丝能否通过漏口入胃内是支架是否成功置入的关键，若伴有狭窄，应耐心反复寻找腔隙；③导管导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外（可通过导管注入少量对比剂证实），球囊扩张的直径应小于支架直径；④支架释放前，应先从食管钡餐片或球囊扩张过程中确定狭窄位置，释放时将支架中心放于漏口水平面；⑤释放支架时要缓慢，完全释放前应保留约20mm支架暂不释放，以根据参照标志调整位置；⑥上段食管漏口的支架放置，上端定位非常重要，不能超过第7颈椎，否则易引起患者吞咽功能障碍或压迫气管导致呼吸困难；⑦支架释放完后短时间内不可进食过冷或过热食物，以免引起支架移位；⑧广谱抗生素的应用至少持续2周以上。

国内外普遍认为吻合口漏的发生是综合因素作用的结果[5]，不仅与手术操作者的技术高低、术式有关，其余各因素也在吻合口漏的发生中发挥着相当大的作用。目前中晚期食管癌吻合口漏覆膜支架置入术操作成功率近100%，可迅速和最大限度地缓解患者难之进食之痛苦。食管癌吻合口漏如果不及时治疗，严重影响患者的营养摄入，直接危及患者的生命。因此，覆膜支架置入是治疗中、晚期食管癌术后吻合口漏最便捷有效的方法，但应做到具体问题具体分析，对患者的病情、支架型号的选择、球囊扩张时的力度以及术后的其他疗法和并发症的处理等都应综合考虑，以免给患者及家属造成不必要的痛苦。

[1]张伟峰.覆膜支架置入治疗食管癌术后吻合口漏[J].陕西医学杂志，2006，12：1628-1629.

[2]黄春旭，李瑞华.基层医院食管癌的治疗现状[J].中国基础医药，2007，14（1）：89-90.

[3]孙成孚.食管癌和其他肿瘤.见：吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学（第5版）.北京：人民卫生出版社，1994.1606-1613.

[4]康 平，马亦龙，齐 锋.球囊扩张术及支架置入术治疗食管狭窄疗效观察[J].广西医科大学学报，2002，8：509-510.

[5]杨光明，孟 镔，张 智，等.食管癌术后吻合口漏防治的临床分析[J]. 局部手术学杂志，2009，18（3）：185.