胰腺损伤的诊疗体会

郑宝珍，倪家连，陈 中，牛秀峰

胰腺位于上腹部腹膜后深处，受伤机会少，但近年来其发生率有逐渐增高趋势，主要为交通事故和高处坠落所致。胰腺损伤常具有合并伤多、术前漏诊率高、病死率高及术后并发症多等特点。笔者所在医院1996-08～2010-08共收治胰腺损伤27例，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，男 23例，女 4例；年龄 17～61岁，平均34岁。损伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤5例，钝器伤3例，刀刺伤2例。合并肝破裂7例，脾破裂8例，胃破裂2例，十二指肠破裂4例，小肠破裂3例，血气胸6例，脑挫伤3例，骨折10例，伴有休克12例。根据1990年美国创伤协会AAST提出的胰腺损伤分级标准：Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。

1.2 诊断方法 本组27例术前均采取腹腔穿刺，17例查穿刺液淀粉酶，其中12例淀粉酶明显升高，考虑有胰腺损伤。术前行CT检查17例，10例报告胰腺肿大，胰腺周围积液，网膜囊积液，术前诊断为胰腺损伤，阳性率为58.8%。18例行腹部B超检查，3例考虑为胰腺损伤，阳性率为16.6%。1例遗漏伤，二次手术后发现胰腺损伤。13例剖腹探查确诊。

1.3 治疗方法 本组均经手术治疗。术中按先止血后修补的原则，先处理合并伤，然后探查胰腺，根据损伤情况分别进行以下手术方式：彻底清创，止血后单纯引流5例，胰腺缝合修补8例，胰体尾切除7例，胰体尾断端与空肠行Roux-en-Y吻合术5例，胰体断端与胃吻合术1例，胰十二指肠切除术1例，以上手术均放置腹腔引流，2例术中行空肠造瘘。本组术后早期均给予全胃肠外营养（TPN），25例预防性应用了生长抑素。

2 结 果

本组治愈23例，术后胰瘘11例，经引流后给予生长抑素治愈，腹腔感染6例；病死4例，病死率为14.8%，病死原因为失血性休克和多器官功能衰竭。

3 讨 论

3.1 诊断 目前对于胰腺损伤尚无特异性诊断指标，有文献报道腹腔穿刺或灌洗淀粉酶升高对胰腺损伤早期诊断有重要参考意义。本组腹腔穿刺液17例查腹腔液淀粉酶，明显升高12例，占70.5%，与文献报道类似[1,2]。本组术前B超检查18例，仅3例考虑胰腺损伤，说明B超对胰腺损伤的诊断价值有限，其原因考虑为上腹部胃和横结肠内积液积气，干扰了B超对胰腺的判断。本组CT检查阳性率为58.8%，与文献报道相符[3,4]。国外文献报道，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和磁共振胆胰管造影（MRCP）对胰管损伤较为敏感[5]。考虑胰腺损伤多为急诊，伴多发伤且病情较重，一般来不及采用这两种检查方法。胰腺为腹膜后位器官，位置深在，本组患者均为多发伤，术前确诊为胰腺损伤者14例，占51.8%；漏诊1例，其余均经术中探查确诊，因此强调在临床实践中，凡遇到上腹部创伤患者在剖腹探查时应按规范探查腹腔，不应发现一个脏器损伤而遗漏其他脏器损伤。本组1例患者，以肝破裂行剖腹探查肝修补术。术后3 d出现腹膜炎，腹腔引流管引出较多血性渗液，淀粉酶达10 385 U/dl（索氏法），CT报告胰腺增大，边界模糊，轮廓不清，网膜囊大量积液，考虑为胰腺损伤，再次剖腹探查见胰体尾断裂伤，行胰体尾切除术。患者治愈出院。上腹部损伤患者剖腹探查时，如发现大网膜皂化斑、横结肠系膜或十二指肠血肿等应仔细探查胰腺，防止遗漏胰腺损伤。因此笔者认为腹腔穿刺液淀粉酶测定和CT联合应用可提高胰腺损伤的早期诊断率，术中仔细探查胰腺是防止遗漏胰腺损伤的重要措施。

3.2 治疗 胰腺损伤的外科治疗原则是止血、彻底清创及充分引流[5]。笔者按AAST1990年提出的胰腺损伤分级标准对Ⅰ级、Ⅱ级损伤的患者，分别进行了清创缝合和引流。本组Ⅲ级损伤患者6例，行胰体尾切除术，其中2例保脾成功。对于胰头损伤的患者（Ⅴ级），往往合并其他脏器损伤，病情危重，此时不宜行较大手术，应按创伤救治中“损伤控制”原则尽量简化手术方式[6,7]，可分Ⅱ期甚至Ⅲ期手术，以挽救患者的生命。本组1例因胰头毁损比较明显，行胰十二指肠切除手术，终因伤情过重，最后死于失血性休克、多器官功能衰竭。本组1例肝破裂合并胰腺损伤，入院时B超和CT示肝肾隐窝及网膜囊少量积液，给予非手术治疗4 d，网膜囊积液增多，行剖腹探查，术中见胰腺水肿明显，易出血，行引流手术，术后出现胰瘘，经2次手术治疗，住院3个月治愈。

胰腺损伤手术的完成并不意味着治疗的结束。在严重多发伤中，及时合理充分的营养支持是救治患者的重要环节，否则导致病情恶化，并发症增多，甚至发生多器官功能障碍综合征。本组3例患者术后营养状况差，发生胰瘘并发腹腔感染，死于多脏器功能衰竭。因此笔者认为胰腺损伤患者术后常规给予TPN，对于Ⅱ级以上损伤患者，常规行术中空肠造瘘，尽早给予肠内营养。另外有25例患者应用生长抑素，疗效满意。笔者认为胰腺损伤患者根据损伤程度可常规应用生长抑素7～14 d，对预防胰瘘和全身炎症反应综合征有重要意义。

总之，对于胰腺损伤应早期诊断，术中仔细探查，选择合适的手术方式，充分引流，加强营养，合理应用生长抑素，控制感染，能够降低胰腺损伤的病死率。

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