急性心肌梗死患者的护理体会

姜琳琳

急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死[1]。症状一般以持续性心前区压榨性疼痛为主，口服硝酸甘油后不能缓解，同时伴有心电图动态改变及心肌酶增高，轻者仅觉胸闷，甚至毫无症状，重者可突然伴发左心衰竭，严重心律失常，休克甚至猝死。因其使患者的心肌骤然丧失血氧供应，极易诱发危及生命的心室纤颤和心跳骤停。急性心肌梗死患者病情重，变化快，极易出现致命性并发症。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键。

1 临床资料

笔者所在医院于2010-06～12确诊急性心肌梗死105例。男65例，女40例；平均年龄56.8岁。梗死部位：前壁21例，前间壁25例，前壁并高侧壁8例，广泛前壁9例，下壁并正后壁8例，下壁27例，右室7例。危险因素：糖尿病史20例，高血压病史40例，高血脂症18例，烟酒嗜好10年以上者21例，痛风病史6例。发病至接诊时间为8 min至9 h。上腹痛5例，胸痛88例，大汗淋漓12例；头晕、胸闷9例，心悸、气短7例，意识障碍4例，血压下降60例，休克6例，血压升高10例，心率>120次/min 7例，闻及奔马律14例。有90例好转出院，6例心脏骤停，4例恢复，2例因在家中急救无效病死；9例心衰者，3例途中病死，6例入院后13 h内病死。

2 护 理

2.1 基础护理

2.1.1 严密观察生命体征 密切观察患者意识、心率、心律、血压、呼吸的变化，注意观察瞳孔，记录心电监护的异常及观察心率情况。准确记录出入量，观察尿量的变化；尿量少表示有一定心源性休克的可能。急性期绝对卧床休息，床上大小便。

2.1.2 持续心电监护 持续心电监护，能直接监测到心率的变化，及早发现心律失常类型，以便争取抢救时间。监护时发现高大不对称的T波，ST段明显抬高，弓背向上，1～2 h内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在3～4 d稳定不变。

2.1.3 吸氧 入院后遵医嘱马上给患者吸氧，采用持续吸氧法，氧浓度为2～4 L/min。吸氧是心肌梗死治疗中的重要措施，及时通畅有效吸氧至关重要，可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，有助于缩小心肌坏死范围，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧供应，控制心梗范围。

2.1.4 立即建立静脉通路 静脉滴注复方丹参溶液，如无血压降低可应用硝酸甘油以保护缺血心肌，滴速不超过10滴/min[2]。心肌梗死患者输液速度均不宜过快，输液太快可加重病情；但血容量不足、血压下降的患者，应根据病情及用药适当调整滴速。如有条件可使用微量泵或输液泵，以准确掌握输入量。在补液过程中，加强巡视，避免因体位改变等原因导致滴速过快或者过慢，影响治疗效果。

2.1.5 疼痛的护理 患者多发病突然，并伴有疼痛，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间，疼痛剧烈者，遵医嘱给予哌替啶50～100 mg肌肉注射或吗啡5～10 g皮下注射，必要时可重复使用。疼痛较轻者可给予可待因片口服或硝酸甘油0.3 mg舌下含服，同时密切观察患者呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸系统的抑制。

2.1.6 排便的护理 心肌梗死患者因心功能不全，心搏量降低，卧床以及镇痛药物对肠胃的抑制等原因，易发生便秘。注意观察大小便的颜色，如颜色深，可建议医师复查大便潜血、凝血系列等。因为心梗患者溶栓过程中可能导致凝血功能障碍、消化道出血。保持大便通畅，定期督促患者排便，给予腹部按摩或开塞露，并教会患者在床上使用便器以免用力排便导致心律失常、休克、甚至猝死。

2.2 健康教育 急性心肌梗死早期患者均有焦虑情绪，在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快。稳定患者情绪，主动关心患者的起居，做好生活护理。当患者胸痛剧烈时，可安排家属陪伴，给予安慰和情感支持[1]，使患者保持心境平和；参加适当的体育活动，避免竞争激烈的比赛。工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；抑郁患者可让其听音乐、读报等，以分散患者注意力。同时要做好家属的工作，让家属多抽时间陪伴，使患者感到生活的温暖。要有计划、有目的、系统地实施疾病知识宣教，使患者了解疾病的诊治及注意事项，减少患者焦虑，注意言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，使患者能主动积极配合治疗和护理。

2.3 饮食护理 心肌梗死患者第1周给流质或半流质饮食，1周后给半流质或软食，易消化，含必需热量和营养、低钠低脂少产气（如豆类）为宜，避免过冷或过热的膳食。注意补充高维生素、足量蛋白质，少食多餐，鼓励患者多饮水，戒烟戒酒，病情好转2周后可进普食。应避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡。避免食用过多的动物脂肪及含胆固醇较高的动物内脏。控制食盐摄入，如咸菜、豆酱、香肠，腌肉等不吃或少吃。可进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。发病开始的1～2 d，仅给热水果汁、米汤、蜂蜜水、藕粉等流质饮食，6～7 次/d，100～150 ml/次。若患者心功能好转，疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。

2.4 溶栓的护理 早期溶栓治疗能有效的缩小梗死范围，改善左心室功能，显著降低急性心肌梗死患者的近期和远期病死率，已成为急性心肌梗死治疗中最重要的方法之一。溶栓治疗最常见的并发症为出血，应注意观察皮肤黏膜有无出血倾向及呕血、便血征象。仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血，注射部位有无血肿。避免不必要的肌肉注射，以免增加出血机会。观察胸痛的性质、持续时间，意识、语言状态及肢体治疗情况等，判定溶栓效果，发现异常及时处理。溶栓治疗时应持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征变化，备好各种抢救药品如利多卡因、阿托品等及抢救器械。在溶栓治疗中，随着血栓的溶解，上移ST段可很快下降，并应做好血清心肌酶及出、凝血时间的监测工作。

2.5 康复期护理 康复期的患者，其顾虑是担心心肌梗死复发，担心出院后再发病时得不到医护人员的及时治疗和照顾。要让患者及家属了解该病自我救护等有关知识，克服易诱发病变的不良生活习惯[3]。应鼓励患者早期离床活动，生活规律，劳逸结合。心肌梗死患者应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。长期卧床休息不但会减弱心肌的收缩力，还会引起血栓的危险，日常生活应由护士协助进行，并防止压疮和感染的发生，给患者勤翻身或在受压部位垫气垫[4]。根据病情给予积极的支持与指导，使患者有合理的运动量，切勿操之过急，逐渐增加活动量，运动频率、运动强度因人而宜异。要达到锻炼的目的，至少体育锻炼 3次/周，不少于 20 min/次，不宜超过50 min/次，活动量不要过度，过度会导致血压急剧上升，使左心室过度疲劳促发心力衰竭。在参加体育锻炼之前，应该先测定体力耐受程度，适当活动一下身体，如举臂、伸腿等，锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。活动时如出现呼吸短促、眩晕、恶心、无力、心悸等，应立即停止。改变不合理的饮食习惯，向患者介绍合理饮食的重要性，制定饮食计划，吃富含维生素的易消化的低盐 （＜5 g/d）、低脂、低胆固醇的食品，少食多餐，避免过饱。戒烟限酒，禁浓茶及刺激性食物。鼓励患者树立乐观向上的思想，安心休养，避免诱因，减少患者情绪激动，减少复发率。同时，还要做好家属的疏导工作，使患者和家属之间建立起一种新的有利于疾病康复的心理环境。

2.6 药物不良反应及观察 急性心肌梗死患者易并发室性心律失常，常首选利多卡因冶疗，不良反应主要有口周麻木、嗜睡、运动障碍、听力减退视力模糊等神经症状，如剂量过大可引起血压下降、惊厥等。故应加强对上述不良反应的观察以及时调整用药。静脉溶栓患者护士在注射溶栓药物时要观察注射部位，保证针头在血管内以防药液外漏；要预防使用吗啡、度冷丁等药物的患者成瘾，为了避免患者呕吐可予止吐药（胃复安）同时使用[5]。硝酸甘油浓度一般不超过20 mg/100 ml，速度不超过20滴/min。

2.7 出院健康指导 嘱患者注意休息，避免劳累、感冒、感染及情绪不稳等各种诱发因素[6]。合理调整饮食，避免饱食，禁烟酒；适当增加活动量，避免肥胖及缺乏运动等不良因素；定期到门诊复查心电图；积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病；指导患者及家属当病情突然变化时采取简易应急措施。

总之，急性心梗的病死率较高，综合的护理措施可大大提高患者的生存率和促进其康复。心电监测是监测心肌梗死病情变化的重要手段，而溶栓治疗的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保存心肌，维护心室功能，冠状动脉堵塞的时间越长，心肌不可逆损伤愈广泛，因此宜尽早溶栓。在抢救时，护士必须动作轻柔稳重，反应敏捷果断，给患者以信任。在护理过程中，护士应细致观察，及时准确予以治疗和护理，深入病房了解患者的需要，建立良好的护患关系。仔细观察每位患者的心理特点，听其倾诉，消除患者的顾虑，加强床边巡视，减轻患者的心理负担。指导患者调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠。向患者及家属讲解该病的发病机制、治疗以及诱发因素、自我救护等有关知识，增进患者的自我照顾能力，提高患者康复的信心。合理安排饮食，鼓励患者从事部分生活活动，保持精神愉快。为患者创造愉悦的医疗环境，保证足够的休息和睡眠，适量使用镇痛镇静药，帮助患者正确认识本疾病，消除焦虑恐惧心理，从而达到早日康复的目的。

[1]高润霖，诸骏仁.心肌梗死全球统一定义的制订及其主要内容.中华心血管病杂志，2008，6:1-4.

[2]韩瑞丰.实用心脑血管疾病急诊抢救指南.第10版.太原：黄河出版社，1996.70-82.

[3]段 莹.以家庭为中心的急性心肌梗死的护理[J].中国全科医学，2005，8(14):1195.

[4]冯金秀，姜秀玲.舒适护理在治疗中的应用.河北医学，2004，10(12)：1138.

[5]何淑云，周忠泉，郭晓玲，等.急性心肌梗塞并发心源性休克16例治疗分析.齐鲁护理杂志，2005，11:35-42.

[6]叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，1997.22-30.