高强度聚焦超声治疗乳糜尿近期临床疗效观察

曾 伟，易克银，谢加强，李 靖，宋卫东

无论是传统的硝酸银溶液肾盂灌注，还是外科手术，乳糜尿治疗效果始终不满意。为探讨安全、有效及创伤小的治疗手段，笔者所在医院于2007-10～2010-10对65例乳糜尿患者进行高强度聚焦超声治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例（68侧），男30例，女35例；年龄28～76岁，平均57.5岁。病程1个月至20余年。其中10例有乳糜血尿，7例有乳糜脓尿，4例因乳糜块阻塞尿道致急性尿潴留，3例有肾绞痛史，15例有肾蒂周围淋巴管结扎手术史及多次硝酸银肾盂灌注史。血中查微丝蚴均阴性。65例治疗前尿乙醚试验均为阳性。定位诊断：单侧乳糜尿62例，左侧50例，右侧12例；双侧3例。逆行肾盂造影检查，65例乳糜尿中，56例可见肾门淋巴管增粗、迂曲，有竹节样甚至菊花样改变，淋巴管呈网状扩张，粗细不均，疏密不一，扩张淋巴管最远可达第四腰椎下缘水平，但主要集中在肾门及其周围2～5 cm范围内。

1.2 器械 采用FEP-BY02型高能聚焦超声肿瘤治疗机（北京源德生物工程有限公司）。主要技术参数：焦点大小3 mm×3 mm×8 mm，输出电功率 1～2 kW，单元发射时间发射150 ms，间歇 150 ms，单点次数70～80次。

1.3 治疗方法 治疗前先经膀胱镜确诊乳糜尿来源何侧，同时插输尿管导管留尿进一步行尿液乙醚定性试验，以确诊乳糜尿来源于何侧。患者取健侧卧位，用真空垫固定患者身体，并稍将腰部托起。治疗区域的皮肤要与水递质充分接触，并且水递质先脱气30 min。治疗前30 min喝白开水500 ml左右，内加速尿10～20 mg。治疗前用LOGIQ 5Pro超声波系统经腰部进行定位检查，确定患侧肾蒂和输尿管上段位置，确定治疗区域（范围和层面）。将水平组及垂直组淋巴管分别分2～3个层面，每天或隔天1次由深层到浅层进行聚焦超声治疗，直至将肾门完全覆盖。设置治疗参数：设计步距为4 mm，行距为4 mm，层距为6 mm；超声波焦点声强1000～1800 w/cm2，发射时间 150 ms，间歇时间 150 ms，单点发射次数为70～80次。治疗时间40～60 min，平均治疗点数108个，具体情况依人而定。治疗结束后分别在1、3、6、12个月进行随访，并检查肾脏 B 超，行尿乙醚试验检测，肾功能、尿液常规等检查。

2 结 果

65例乳糜尿患者均经5次治疗，49例效果显著，尿液乙醚定性试验转阴性（75.4%），其中45例于治疗结束后2～14 d乳糜尿消失，4例体形较肥胖者于治疗结束后1个月左右乳糜尿消失。7例有肾蒂周围淋巴管结扎手术史患者于治疗结束后4个月乳糜尿消失。16例效果欠佳，尿液乙醚定性试验仍呈阳性，其中肥胖患者4例，有肾蒂周围淋巴管结扎手术史者5例，有多次行硝酸银肾盂灌注史者2例。

采用门诊复诊的方式进行调查随访，65例治疗后3～12个月复查肾图、肾功能、尿液分析等结果均正常；18例极度消瘦者治疗后3个月左右体重平均增加4.8kg。49例显效患者复查尿乳糜定性试验，其中完全消失43例 （87.8%），不同程度复发6例（12.2%）。

3 讨 论

乳糜尿的发生多与患者被班氏丝虫感染有关，目前多认为发病机制为淋巴回流障碍导致淋巴乳糜直接进入肾盂，从而出现乳糜尿[1]。传统的治疗方法有肾盂灌注和外科手术治疗。硝酸银溶液肾盂灌注治疗乳糜尿，虽然有操作简单，利于广泛开展，但是由于疗效欠佳现已较少使用。外科手术治疗主要有淋巴管静脉吻合术和肾蒂淋巴管结扎术两种。前者有多种术式，由于复发率较高，近年来已较少使用；肾蒂淋巴管结扎术目前被认为是治疗重症乳糜尿的最佳手术方法，手术治疗不足之处是对机体创伤大，住院时间长，由于疾病本身容易复发的特点，不能重复治疗。高强度聚焦超声 （high intensity focused ultrasound，HIFU）是一各新型的超声波微创治疗技术，重庆医科大学吴琴等[2]，在兔VX2移植性乳腺肿瘤模型基础上进行HIFU治疗，通过美蓝染料注射法和酶组织化学双重染色法，验证了HIFU治疗后靶区内的毛细淋巴管明显受到破坏，淋巴管壁的连续性、完整性受到破坏。

作为一种非侵入性治疗方法，HIFU可将体外发射的高强度超声波穿过软组织而聚焦到体内的靶点，由于聚焦部位的强大能量积聚，使局部组织内的温度瞬间上升到65℃以上，从而达到蛋白质变性及组织细胞凝固性坏死，达到靶向破坏组织病变之目的，而周围组织以及超声波通过的组织则没有损伤[3]。HIFU用于乳糜尿的治疗，主要是利用高热使肾蒂周围或输尿管上段的淋巴管管壁灼伤后，局部发生凝固性坏死到淋巴管粘连闭塞，由于肾蒂淋巴管内淋巴流速缓慢，热容易累积，而肾蒂血管内是高速循环的血液，热量能随时被带走，故肾蒂血管不会被损伤。叶欣等[4]报道，HIFU能毁坏直径<200 μm的血管及毛细血管，但不易损伤大血管。由于治疗中，造成人工利尿，使肾盂及输尿管内不断有尿液流过，局部热量不能累积，因此对输尿管也不会造成损伤。本文65例患者术后1～3个月多次复查，无一例发现有肾蒂血管病变、肾萎缩、肾积水或高血压。总之，从动物实验到临床观察，都证明了HIFU治疗乳糜尿的可行性。

笔者体会在HIFU治疗乳糜尿的操作中应注意以下几点：①治疗前最好行淋巴管造影，或逆行肾盂造影检查，了解淋巴管分布情况，指导治疗；鉴于患乳糜尿的程度不同，治疗中注意治疗方案的个性化，笔者对逆行肾盂造影检查显示肾门淋巴管增粗严重、淋巴管密集、范围较广者，适当拓宽治疗区域，增加治疗时间，加大超声波发射功率；②注意病例的选择：肥胖患者皮下、腹膜外及肾周脂肪增厚，延长了靶点距离，声衰减增大，故选择体形偏瘦、腰部细长的患者，治疗的效果会更好些，在本组患者中，肥胖患者共10例，4例显效较晚，4例无效；另外，结缔组织对超声波的敏感性较差[5]；本文资料也显示，腰部有手术瘢痕和多次用硝酸银经输尿管肾盂灌注者治疗效果欠佳，原因可能与手术操作后，局部瘢痕组织形成，解剖结构也发生变化，影响超声波的透入，使发射的超声波衰减，焦点处温度下降，因此，对局部淋巴管管壁的灼伤力下降，治疗效果欠佳；O’Brien[6]使用超声显微镜研究受伤的皮肤组织，发现声速与声衰减均随瘢痕老化而增大，其原因为胶原含量增多及胶原性质的变化；③超声入路的选择：以背侧入路为佳，此途径靶点皮肤距离短，超声波衰减相对少，且B超下肾蒂图像更清晰；④术中及术后疼痛的处理：尽管治疗乳糜尿时设置的超声波发射功率比治疗肿瘤时稍大些，但术中及术后并无严重的并发症，主要是术中及术后疼痛，一般为轻、中疼痛，持续时间短，部分患者术中及术后须口服双氯芬酸钠缓释片等中度镇痛药；疼痛的原因主要为治疗后肋骨骨膜反应，局部有灼热感，可间断冷敷，切禁揉搓[7]；此外，患者肥胖，肾周脂肪囊肥厚，发生无菌性炎症，疼痛时间可持续较长；本文65例患者术中及术后须口服镇痛药者仅8例，占12.3%，其中3例患者出现腰部中度疼痛，持续14～30 d，弯腰时加重，不影响走路，治疗后B超肾周探查见回声稍强，未见液化；⑤对于双侧乳糜尿患者治疗：有文献报道，可只治疗症状重的一侧[8]，但对此存在争议，笔者以往的经验也是单侧治疗效果不理想；也有作者认为可用HIFU对双侧同时治疗，以减少住院时间，节省开支[7]，但鉴于HIFU用于乳糜尿的治疗尚属初步探讨阶段，没有大宗的病案报道，随防时间较短，可借鉴的经验不多，故本文3例双侧乳糜尿患者，笔者仍采取分次治疗的方案，间隔时间1个月，术后随访3～6个月无异常。

由于HIFU具有定位准确、微创伤性，不良反应小、不需要麻醉等优点，患者易于接受，其治疗范围不断扩大，己不仅仅限于治疗腹腔、盆腔的各类肿瘤。鉴于乳糜尿的传统治疗方法不理想，外科手术治疗创伤大，仍有一定复发率，因此选择一种安全、有效、微创、可重复的治疗手段是人们长期以来探索的方向，高强度聚焦超声治疗乳糜尿在这方面显示了明显的优势。

[1]谢 桐.乳糜尿发病的主要原理是淋巴动力学的改变.中华泌尿外科，1984，5（3）：257.

[2]吴 琴，曹友德，伍 烽，等.HIFU对兔VX2乳腺肿瘤毛细淋巴管的破坏效应.临床超声医学杂志，2002，4（1）:38-40.

[3]Ter Haar G.Ultrasound focal beam surgery.Ultrasound Med Biol，1995，21：1089-1100.

[4]Vesna,Zderie,Keshavarzi,et al.Hemorrhage control in arteries using high-intensity focused ultrasound:a survival study.Ultras,2005，8：2-6.

[5]冯 若，汪荫棠.超声治疗学[M].北京：中国医药科技出版社，1994.70-71.

[6]O’Brien WO.The roll of collapen in determining ultrasonic propagation properties in tissue.In:A coustical holography.Isted by L.W.Kessler,Plenum press,New York,1977.7,37.

[7]汪 芳，孙 庭，熊礼生，等.高强度聚焦超声治疗乳糜尿的初步观察.临床泌尿外科杂志，2006，21：284-285.

[8]谢庆祥，韩聪祥，汪 鸿，等.乳糜尿的诊断与手术治疗.中国现代医学杂志，2000，10（12）：19-20.