带血管蒂髂骨瓣植入治疗成人股骨头坏死及股骨颈骨折52例

杜礼明

(河北省滦南县中医院骨科，河北 滦南 063500)

带血管蒂髂骨瓣植入治疗成人股骨头坏死及股骨颈骨折52例

杜礼明

(河北省滦南县中医院骨科，河北 滦南 063500)

股骨头坏死，外科学;骨折固定术;仪器和设备;股骨头坏死;髂骨，移植;血液供给

2009—2010 年，笔者采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入术治疗成人股骨头坏死及股骨颈骨折52例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例均为我院骨科住院患者，股骨头坏死17例，男15例，女2例;年龄42～58岁;左侧7例，右侧8例，双侧2例;病因:饮酒过量10例，激素长期应用2例，外伤3例，原因不明2例;X线分期(按 Ficat/Arlet法)［1］:Ⅱ期3例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例。股骨颈骨折35例，男30例，女5例;左侧22例，右侧13例;病因:各种原因的直接暴力和间接暴力外伤所致。

1.2 手术方法 采用沿髂嵴切口，起于髂前上棘以上约8.0 cm达股动脉搏动点后纵行向下到小转子水平，在腹股沟韧带下缘切开深筋膜，分离旋髂深血管，在保障血管与髂骨有效连接的情况下凿取1.0 cm×1.0 cm×4.0 cm髂骨块，再取适量松质骨备用。再切断股直肌髋前关节囊，显露股骨颈前面，在股骨头颈交界处纵行凿成相应大小槽，再由股骨大转子处开小切口，沿股骨粗隆前骨表面插入球形长柄骨钻(钻杆由导钻套保护以免损伤周围组织)，钻头由骨窗进入，此用球钻清除股骨头内死骨，若骨钻清除不彻底，可另外用刮匙进一步把死骨清除干净后，植入带血管蒂髂骨块，在操作中应密切注意血管蒂松弛程度，决不可有张力，同时避免周围组织卡压血管蒂。在骨瓣空隙处填入松质骨，保障植入骨块卡入后稳定牢固，股骨头空腔内充分填实。骨折病例尤其头下部位骨折的极易股骨头坏死，此种手术可尽量避免坏死后果。一般经术前骨牵引及术中C型臂透视引导下先将骨折部对位后常规打入2枚空心螺钉，位置应在股骨颈稍后侧，再行植骨操作。血管变异者可不带血管蒂骨块及松质骨植入，疗效亦可。

1.3 疗效标准 依据中华医学会骨坏死学组全国统一疗效标准评价疗效等级［2］。症状、活动范围、X线片术前术后对比，到术后3年以上评定等级，优、良、可、差。

2 结果

股骨头坏死17例，优7例，良4例，可4例，差2例，优良率 88.2%。股骨颈骨折 35例，均为优，优良率100%。

3 讨论

带旋髂深血管的髂骨块植入，因其有血供、活骨组织、干细胞、活性酶等，能有效改善股骨头血运，促进骨愈合，防止股骨头塌陷。对于股骨颈骨折，由于骨折后髋关节囊的坚韧致密骨折部的出血，关节腔内压力增高，严重影响股骨头的血运。本组手术方法切开髋关节囊解除了关节内高压，植入带血管松质骨，保障了股骨头的血供，效果肯定。

3.1 争取早期手术 股骨头坏死因其组织结构的特殊性，从发病到X线等检查确诊病程较长，坏死部位常在股骨头负重区，一般治疗难以复活再生。在股骨头塌陷变形前治疗是明智的选择。

3.2 手术操作注意要点 本组均采用髋关节前入路，游离保护股外侧皮神经，髂嵴腹肌附着处深面常有髂腹下神经通过，尽可能保护，腹肌联合腱深面腹横筋膜下可见旋髂深血管，仔细地游离，血管蒂长约6～7 cm，由髂前上棘后2.0 cm处向后切取髂骨内板约1.2 cm×1.2 cm×4.5 cm，凿取骨块前游离软组织时，保留0.5 cm肌袖，以便增加血供。外板做成碎骨块留作植骨;向下延伸分离股直肌后，留有其上端距其止点3.0 cm将其切断，备以后缝合用;十字形切开关节囊，切除充血水肿的滑膜及增生骨，在股骨头颈交界处开窗1.2 cm×1.5 cm，用球形骨钻由大转子下做小切口进入，清除股骨头内的死骨，保留关节面下0.5 cm厚的股骨头外壳;植入带血管蒂髂骨块，再于其间隙植入松质骨碎块，植骨时，击顶骨块使之充实到顶端，周围空隙以松质骨填实。缝闭切口时注意关节囊切口不做缝合。术毕在大转子小切口处置引流管负压引流。

3.3 术后常规抗炎补液 应用活血抗凝剂3～5 d，随时做患肢按摩及小范围活动患髋，防止静脉血栓形成及肌肉痉挛。术后4周扶双拐下床练习，患肢不负重。股骨颈骨折病例可适当延缓下床，多在8周后下床。

3.4 血管变异的处理 本组旋髂深血管变异8例，另外尚有术中血管蒂损伤2例，因故未带血管1例，共11例，采用髂骨柱及松质骨块填实。随访3年以上9例，优6例，良3例。

3.5 预防并发症 本组发生下肢深静脉血栓形成1例，肺栓塞1例，均为老年肥胖体质，经对症治疗，静脉给药，抗凝、活血、中药制剂，辅以理疗、按摩等均痊愈。手术前后应用抗凝剂预防静脉血栓形成很有必要。

3.6 功能练习 功能练习要从术前1～2个月开始(骨折病例除外)，从确诊到手术治疗一般要经过一段时间的保守治疗及患者本身的思想顾虑后决定手术。在这段时间内，要鼓励、指导患者做好股四头肌练习和髋关节各个方向活动，以便掌握术后练习方法。这段时间关节功能练习非常必要，术后在不负重情况下练习，逐渐增加活动范围，应该将功能练习的详细资料用最通俗的语言做成书面材料提交患者，确保积极主动做好康复体疗。

3.7 股骨颈骨折 股骨颈骨折，尤其头下型骨折，股骨头缺血性坏死率较高，在早期植入带血管蒂髂骨块或可降低坏死率。在2周内手术，用2枚螺纹钉内固定，螺纹钉植入位置稍偏后，股骨头颈前方植入带血管蒂髂骨瓣。本组35例，随访3年以上21例，结果为优，X线片为股骨头密度基本正常，功能恢复正常，未发生股骨头坏死。

4 结论

带血管蒂髂骨块植入治疗成人股骨头坏死及股骨颈骨折，经随访证实效果肯定，不带血管的自体骨移植也取得了良好效果。目前对股骨头坏死的治疗包括药物治疗、介入治疗、物理疗法、中医中药等，均无显著远期疗效保障。股骨颈骨折患者，尤其中年以上头下型患者，极易发生股骨头缺血性坏死，以往对高龄(60岁以上)患者多以人工股骨头置换治疗，其功能远期效果不能保障，本组治疗方案大大提高了远期疗效。关键在于:对于股骨头坏死者，经过了长期各种方法治疗症状缓解不明显或逐渐加重的，动员其做好术前的功能练习，充分了解此种病变的基本理论，以及手术后高质量恢复功能及生活质量的良好效果，以便提高其接受手术治疗的信心。对于股骨颈骨折患者，尤其是中青年者一般情况不宜行股骨头置换，老年者若体质状况良好，亦应尽力保障其远期功能，尽量减少后期股骨头坏死后相应治疗的麻烦，尽力促成一期治愈。本组手术清除死骨是关键，基本的血管手术操作为基础，争取早期手术治疗。关节开窗减压，植入组织的血供再建立，都有利保障股骨头血供的提高。手术操作简便，易掌握，便于推广。

［1］苗华.骨科手术入路解剖学［M］.合肥:安徽科学技术出版社，2008:401.

［2］董晓俊.股骨头坏死［M］.北京:中国医药科技出版社，2010:235.

R681.8;R726.8;R683.42;R687.34

A

1002－2619(2011)07－1106－02

杜礼明(1963—)，男，主治医师。从事骨科临床工作。

2011－03－15)