黄保中治疗肝硬化腹水经验※

吴文平 吕文哲

(陕西省西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710001)

黄保中(1932—)，西安市中医医院主任医师，国家第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事肝病临床50余年，擅长治疗肝病、热病、肾病、脑病高热及内科杂症。提出“肝瘟”作为病毒性肝病的病名，同时认为湿热疫毒内侵是病毒性肝病的主要致病因素，肝、胆、脾、胃不和是脏腑病变之基础，气滞血瘀是病变发展的基本过程，阴阳气血亏损是病程久延的必然结果，并指出肝郁脾肾气阴(血)虚是慢性肝病的基本病机。提倡运用辨病施治和辨证施治相结合的方法，在辨病的基础上辨证施治肝病。临床注重脾胃调理，推崇和肝理脾;主张祛邪与扶正并进，气血并重;提倡内治与外治结合，强调中医综合;重视饮食治疗，注重多方调护。我们随师学习多年，对黄保中老师治疗肝硬化腹水的经验深有体会，总结如下。

1 正确掌握病机，确立治疗原则

肝硬化腹水属中医学鼓胀、单腹胀等范畴。临床主要表现为乏力、身困、纳差、腹胀、尿少等，盖肝硬化腹水实为肝硬化代偿期失治的结果。肝脏受损，则气失条达，久之气病及血，血液瘀滞，瘀积胁下则见肝脾肿大;瘀阻于络，隧道不通，水湿不得敷布，从而引起腹水，甚至下肢水肿。在此阶段若缺乏有效的治疗，则肝脾虚损更甚，并可累及肾脏。肾虚则膀胱气化失司，小便排泄更为不利，腹水更甚且持续增多，更为难治。基于此，黄保中老师认为，肝硬化腹水病机为正虚邪实，正虚为气、血、阴、阳、脏腑之亏虚，邪实为瘀血阻滞，水湿内停。正虚临床可有脾虚、肝肾两虚、脾肾两虚、气阴两虚等不同情况。因而肝硬化腹水的治疗原则为“扶正固本，化瘀软坚，利水渗湿”。其中扶正固本又据各个病例不同的虚损情况，施以不同的补法，同时黄保中老师指出，在治疗中应始终“法随证变”，充分发挥中医辨证论治的针对性和灵活性。

2 抓住中心病机，病证结合，合理组方

黄保中老师根据中医学理论，并总结前人经验，经过多年的临床实践，指出“肝郁脾肾气阴(血)虚”是贯穿于肝硬化病情始终的中心病机。据此，精选方药，制定了治疗肝硬化腹水的基本方鼓胀汤。本方以鳖甲煎丸及枳术丸、枳实芍药散等化裁，遵张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则，以枳术丸为核心。方中白术“除胃中之湿热，补脾家之元气”，枳实“泄心下痞满，消胃中所伤”，二药一急一缓，一行一补，使脾气得健，气机得畅，化源充足，全身脏腑得以濡养;白芍药柔肝止痛，养血敛阴;牛膝补益肝肾，引血下行，使肝肾得以滋养;丹参、赤芍药、川芎凉血活血，行气止痛，养血化瘀，使血脉通畅，气血流通，精微得以荣养全身;鳖甲软坚散结，改善肝脏循环，促进肝脾回缩;车前草平肝利水;桂枝通阳利水，以改善水湿代谢，促进腹水消退。更具特色的是加入牵牛子以利水通便，所谓“小关不通，通大关，一关通，百关俱通”。本方以脾胃为中心，兼顾肝肾，辅以活血利水、化瘀软坚，共奏和肝理脾、益肾化瘀、软坚利水之效，使肝硬化腹水的病理得到改善，同时根据不同的情况，灵活加减，更能兼顾各种症状，使其迅速改善和消失。本方在辨病基础上进行辨证，既符合中医整体观念、辨证论治的原则，又考虑了肝硬化腹水病机演变的特殊情况。现代药理研究证明，丹参、赤芍药能改善肝脏微循环，增加肝脏血流量，回缩脾脏，减少腹水形成［1］，使肝细胞缺血缺氧状态改善，抑制肝纤维组织增生，使肝内纤维组织软化，促进肝细胞修复和再生［2］;丹参还具有改善肝功能、降酶、降浊及降低胆红素作用［3］;白术能升高白蛋白，纠正白蛋白、球蛋白的比例，具有明显而持久的利尿作用［4］;白术还具有调整机体免疫功能，增加抗病力的作用［2］;鳖甲具有抗肝纤维化［5］及免疫调节作用［6］。本方具有护肝、提高免疫、抗肝纤维化、促进肝细胞再生、降低门脉高压及利尿排水等多方面作用。

3 权衡标本缓急，法随证变

肝硬化腹水在不同阶段，其临床表现各不相同，其病机亦各有侧重，故治疗亦不可千篇一律，而应有所侧重，法随证变。如在中、重度的肝硬化腹水中，常可出现三焦壅塞，隧道不通的情况，表现在上为胸水、咳嗽、气喘、不能平卧;在中则为纳差、腹胀如鼓，食后更甚;在下则为下肢水肿、小便不利等。此时虽病机仍为正虚邪实，但邪实更盛，且以三焦壅塞，瘀阻络脉，隧道不通，故治疗中应急则治标，先予以疏利三焦，活血利水，再标本兼治以收全功。黄保中老师总结先辈经验，结合自己临床，在前人三五合剂(五子饮、五皮饮、五苓散)之基础上，拟定了疏通合剂。方中以葶苈子、紫苏子宣肺利水治上;茯苓、大腹皮行气利湿渗水;枳壳、白术升脾降胃，疏理气机;莱菔子行气消胀以治中;车前草、茯苓利水渗湿以治下;桂枝通阳利水;丹参、川牛膝活血通络，疏通隧道;牵牛子利水通便，使水从大便而走。从而使三焦通利，气机畅通，水湿渐退。临床对肝硬化伴胸腹水的患者确有良效。

同时，肝硬化腹水久病正虚，抵抗力下降，易受外邪入侵。故在临床中经常可合并外感、腹泻等。一旦出现上述情况，则经常导致病情加重，腹水反复或增多，甚至诱发肝昏迷、上消化道出血等，危及生命。故黄保中老师指出在日常治疗中一定要注意扶正固本，提高机体的免疫力。在出现外感、腹泻等情况时，既不可放任不管，任其发展，影响肝硬化腹水的治疗，亦不可暂停肝硬化腹水之治疗，而去“急则治标”，虽标证治愈，而体质日益虚弱，使肝硬化腹水日重，而应“标(外感、腹泻等)要治，本(肝硬化腹水)更要治”，只有这样，才能避免干扰，使肝硬化腹水逐渐好转。

4 发挥中西医各自长处，取长补短，提高疗效

中医强调辨证论治，以整体治疗为其特长。西医治疗除有卧床休息、饮食、输注白蛋白等基础治疗外，尚有腹水自体回输等方法。黄保中老师虽为传统中医，但在肝硬化腹水的治疗中，并不完全排斥西医西药，治疗上提倡“能中不西，先中后西，中医综合，中西结合”。对于西医西药的使用，提倡“以我为主，洋为中用”。临床中，对于正气亏损，体质较差者，黄保中老师指出，可根据其不同情况，气虚者以蛋白、血浆静脉输入。黄色入脾，白色入肺，以扶正固本;血虚、阴虚者可输以新鲜血液以养阴补血。对于大量腹水的患者，主张结合自体腹水回输疗法，以减少患者痛苦，节约患者费用。对于治疗中利尿剂的应用，黄保中老师指出应短期冲击使用。常用大剂量安体舒通，临床效果尚可。黄保中老师指出“利水应衰其大半而止”，以避免利水过度致电解质紊乱等副作用。实践证明，中医治疗配合西医利尿确能相互取长补短，并具有缩短利尿药使用时间，而且停用利尿剂后继用中药治疗，腹水不易反复，明显减少西药利尿剂的用量等优点。

5 强调坚持治疗，辨证应用中成药

肝硬化腹水经中医或中西医结合治疗，多可腹水消退，纳食增加，体力改善。许多人因此便停止治疗，或因嫌服用汤药麻烦等原因而中断治疗，因而体质不能完全恢复，肝硬化腹水之病理亦没有彻底改善，故每因各种诱因而致再次或反复发作、加重，甚至死亡。黄保中老师认为，“肝硬化腹水是由慢性肝病经数年甚至数十年发展而来，因而其治疗亦不是短期内就能解决一切问题”。消退腹水仅仅是肝硬化腹水治疗的第一步，还必须针对其病因、病理坚持用药，才能使其病理得到彻底的改善，从而少反复或不反复。故在腹水消退后，仍应坚持用药。为克服汤药难以坚持、煎服不便等缺点，黄保中老师在辨证的前提下，予患者中成药服用以便坚持治疗。临床常根据患者正、邪、虚、实的不同，予扶正、祛邪2类中成药配合使用。扶正以和肝理脾丸、生脉口服液、补中益气丸、杞菊地黄丸、贞芪扶正胶囊等。祛邪以大黄虫丸、复方丹参片(或复方丹参滴丸)、血府逐瘀口服液等。另外瘀热盛者可予清开灵冲剂(或胶囊);湿热盛者可加用龙胆泻肝丸、牛黄解毒片等。临床使许多患者病情稳定、带病延年，有的甚至痊愈。

小 结 肝硬化腹水为临床常见病，病情复杂，治疗难度大。且腹水消退后，每因寒温失调、饮食不慎及劳累等而致病情反复，严重影响了患者的生活。黄保中老师在继承前人经验的基础上，认为“肝郁脾肾气阴(血)虚”是贯穿于肝硬化病情始终的中心病机，在辨病基础上进行辨证论治，并法随证变，辨证应用中成药，在中医理论指导下应用西药，临床疗效确切，值得进一步研究推广。

［1］杨文，石西运.消胀汤治疗肝硬化腹水30例［J］.中西医结合肝病杂志，2002，12(3):161.

［2］余继春.益气活血利水法治疗肝硬变腹水68例［J］.陕西中医，1997，18(1):3.

［3］耿钧.三解汤加发泡法治疗慢性乙型肝炎84例［J］.陕西中医，1999，20(9):397-398.

［4］谢旭善，孙梅芳.疑难病中西医结合诊疗丛书:肝硬化［M］.北京:科学技术文献出版社，2000:203-204.

［5］高建蓉，张赤志，邵志华，等.鳖甲对肝星状细胞增殖影响的研究［J］.实用医学杂志，2007，23(11):1618-1620.

［6］张大旭，张娅婕，甘振威，等.鳖甲提取物抗疲劳及免疫调节作用研究［J］.中国公共卫生，2004，20(7):834.