小儿过敏性紫癜性肾炎的中西医治疗近况

马上茹 任现志

(南京中医药大学2005级本硕连读班，江苏 南京 210046)

小儿过敏性紫癜性肾炎的中西医治疗近况

马上茹 任现志△

(南京中医药大学2005级本硕连读班，江苏 南京 210046)

活血祛瘀;肾炎，中医药疗法;紫癜，过敏性，并发症;中西医结合疗法;综述文献

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是以免疫球蛋白A(IgA)沉积于血管壁为特征的小血管炎，临床以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征。过敏性紫癜性肾炎(henoch—schonlein purpura nephriti，HSPN)简称紫癜性肾炎，是指HSP时肾实质损害，临床上在HSP病程中(包括病程6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即诊断为 HSPN［1-2］。HSPN的发生率若以尿常规改变计算为30% ～60%，若以肾脏病理学改变计算则接近100%。兹将小儿HSPN的中西医治疗近况综述如下。

1 病因病机

HSPN是HSP的继发病变，而HSP的病因尚未明确，可能与感染和变态反应有关。部分病例起病前有感染，最常见的是上呼吸道感染(非特异性或链球菌感染)，其他如衣原体、水痘和寄生虫等。许多病例病前有药物(抗生素、磺胺、异烟肼、水杨酸盐、巴比妥及碘化物等)或食物(乳类、鱼、虾、蟹等)过敏。目前认为IgA在发病中起重要作用。急性期患者血清IgA显著增高，IgA之间具亲和性，可产生高分子量聚合体，90%以上病例肾小球和皮肤小血管壁IgA免疫荧光阳性。患者急性期血清XIII因子活性低下以及肾小球存在纤维蛋白(原)，提示凝血机制参与本病发病［3］。肾脏受累的主要临床表现为血尿、蛋白尿、高血压，其他少数患者有水肿，大多为轻度，肾功能一般正常，少数出现血肌酐一过性升高。

HSPN依据其临床特征，应属中医学发斑、肌衄、尿血、水肿、虚损等范畴。中医学认为，HSPN之阴虚火旺即是湿热病邪日久，热耗阴津的病理产物，又是继续引起紫斑、尿血的病因病机;久病失治误治，则可伤及脾肾，致脾肾两虚。脾气不足，则运化失职，水湿不运，肾气不足，则不能化气行水，导致膀胱气化失司，开阖不利，水湿泛滥则身肿，肾失开阖则尿闭，从而形成本病之尿少、水肿等症［4］。故本病属虚实夹杂之证。

2 西医治疗

HSPN目前尚无特异治疗。轻型病例，仅需对症治疗，大多数病例完全康复。重症患者如表现为急性肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎综合征者需积极治疗，包括采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗凝治疗和血浆置换等。具体治疗措施有:①急性期患者应注意休息，重症应卧床休息;②注意饮食护理，依病情而异，可参照急性肾炎、肾病综合征和肾功能衰竭有关内容执行;③发现和去除过敏原，存在感染病灶时，应予以抗生素治疗，停止服用和接触可能是致敏原的食物及药物;④肾上腺皮质激素应用，可缓解关节肿痛和软组织水肿，适用于严重关节肿痛和腹痛患者以及急性肾炎综合征和肾病综合征患者。前二者可用泼尼松1～2 mg/(kg·d)，连用 7～14 d即可;后者用泼尼松1～2 mg/(kg·d)，疗程在 6～12个月左右;⑤环磷酰胺2～3 mg/(kg·d)，可口服或静脉滴注;⑥吗替麦考酚酯或来氟米特片。近年来，我们使用吗替麦考酚酯特别是来氟米特治疗HSPN，尤其是反复复发型，取得了较满意的疗效。剂量20 mg/d，3个月后尿蛋白消失或明显减少时，减为10 mg/d，再维持6～12个月。儿童使用时亦比较安全，未发现明显副作用［5］。

其他治疗方案:Ahuja TS等［6］用血浆除去法治疗6例快速进展的HSPN患儿，通过5个疗程的血浆除去治疗，合用甲强龙、尿激酶冲击治疗，口服泼尼松、环孢霉素等，2例患儿尿检正常，3例患儿每小时尿蛋白＜20 mg/m2，1例患儿每小时尿蛋白＞20 mg/m2。戴永利等［7］在口服潘生丁、雷公藤基础上加用低分子肝素钙，10～14 d为 1个疗程，治疗 35例HSPN患儿，总有效率92.1%。黄费祥等［8］在抗感染、抗过敏及肾上腺皮质激素等综合治疗基础上，伍用硝苯吡啶0.50 ～0.75 mg/(kg·d)，分2 ～3 次口服，总疗程6～12周，根据病情适当延长用药时间，治疗 63例，有效率98.41%。

3 中医辨证论治

3.1 风热瘀血证 证见突然起病，两上下肢甚则少腹、臀部出现红色斑点，自觉经常瘙痒，继之斑点转为紫色，兼有腹痛或关节疼痛，尿赤，舌质淡红或略红，苔白或薄黄，脉滑有力。治宜散风祛邪，清营凉血。方选大连翘饮合清营汤加减，药用浮萍、柴胡、蝉蜕、水牛角、金银花、竹叶心、鲜茅根、连翘、紫草、牡丹皮、生地黄、小蓟等。瘙痒重加防风、黄芩;腹痛重加白芍药、甘草;尿血重加地榆。

3.2 火毒迫血证 证见紫癜反复不愈，以上下肢远端、少腹部及臀部为著，分布较密，此起彼伏，退后骤起，尿涩赤、或黯红，甚则有便血，舌红或略黯，脉滑数。治宜清热解毒，凉血止血，佐以利尿。方选犀角地黄汤合黄连解毒汤，药用水牛角、生地黄、牡丹皮、黄连、黄芩、黄柏、栀子、紫草、赤芍药、白茅根、小蓟、车前子、地榆等。皮肤瘙痒加白鲜皮、防风;血尿重加蒲黄炭、三七粉。

3.3 阴虚火旺证 证见热退后，皮肤紫癜反复发作，色红或紫红，以下肢、少腹为主，口干咽燥，头晕目眩，五心烦热，腰膝痠软，尿血不止，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴清火，凉血止血。方选大补阴丸合阿胶汤加减，药用黄柏、知母、熟地黄、龟版、阿胶、生地黄、黄芩、墨旱莲、小蓟、地骨皮、银柴胡、白茅根等。阴虚甚加鳖甲、女贞子;血热甚加紫草、赤芍药;尿血甚加地榆、白茅根、仙鹤草。

3.4 脾肾不固证 证见皮肤紫癜已褪，尿血色淡，面色苍白，精神萎靡，体倦食少，头晕目眩，便溏，舌淡，脉细弱。治宜补益脾肾，益气摄血。方选归脾汤合黄芪建中汤，药用人参、白术、黄芪、当归、酸枣仁、远志、炙甘草、桂枝、白芍药、地榆、大枣。尿血重加仙鹤草、槐花;气虚重重用人参、黄芪。3.5 脾胃湿热证 证见皮肤紫癜偶尔出现，尿蛋白不消，脘闷纳呆，腹满，面部痤疮，舌苔黄腻，脉濡数。治宜清化湿热。方选连朴饮加减，药用黄连、厚朴、菖蒲、半夏、栀子、豆豉、白茅根、白豆蔻、赤芍药等。热重加生石膏、知母;荨麻疹加防风、黄芩;阴虚重加龟版、鳖甲。

4 中西医结合治疗

中西医结合治疗HSPN多采用中医辨证施治配合西医常规治疗。刘军［9］治疗72例 HSPN伴高凝状态患者，对照组26例单用西药治疗，选用维生素C、芦丁片口服，抗血小板聚集用潘生丁，抗凝予肝素静脉滴注。活疗组46例在对照组治疗基础上加活血化瘀中药(药物组成:丹参30 g，川芎 10 g，当归 10 g，红花 10 g，益母草30 g，大黄 6 g，水蛭 6 g，三七粉 6 g)治疗，随证加减。结果:2组治疗后凝血指标比较差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，治疗组优于对照组。刘万成等［10］治疗 HSPN 59例，对照组29例采用泼尼松口服，维生素C 1.5 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，治疗组30例在对照组治疗基础上加中药基本方(药物组成:黄芪、党参各20 g，白术、茯苓、生地黄、玄参、川芎、丹参各15 g，当归10 g)加减治疗。结果:治疗组治疗后尿蛋白转阴率及血尿转阴率均优于对照组(P＜0.05)。陈 汉 华 等［11］治 疗 HSPN 50例，对照组予潘生丁治疗，治疗组在对照组治疗基础上应用活血凉血化瘀法，予中药生地黄、川芎、桃仁、赤芍药、红花、当归，定期观察尿微量蛋白及尿常规等变化，结果:治疗组活血凉血化瘀法对HSP有较好疗效，能减少尿微量蛋白的排泄，减少HSPN的发生。朱永琴等［12］应用中西医结合治疗HSPN 40例，西医以除病因、抗过敏及对症治疗为主，对临床表现为肾病综合征或有大量蛋白尿或消化道症状明显者用激素治疗，其中11例加用雷公藤口服治疗。同时配合中医分型治疗，早期证属风热瘀血或血热妄行型，治宜清宣风热、凉血止血，药物组成:荆芥、金银花、连翘、蝉衣、生地黄、牡丹皮、赤芍药、紫草、地肤子、白鲜皮、白茅根;后期证属气阴两虚型，治宜益气养阴、健脾补肾，药物组成:党参、白术、淮山药、茯苓、生地黄、黄芪、枸杞子、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、鸡血藤、当归。结果:本组40例，治愈29例(72.5%)，好转 9 例(22.5%)，无效 2例(5.0%)。陈海泓［13］根据辨证分型选用消风散、玉屏风散、桃仁四物汤、补中益气汤加减;西药用扑尔敏、赛庚啶，必要时加用泼尼松、环磷酰胺等治疗HSPN 56例，结果:本组56例，完全缓解46例，部分缓解5例，无效5例，总有效率 91.1%。朱生全等［14］运用消癜汤为主配合西药治疗小儿HSP及HSPN 64例，总有效率分别为90.6%、82.6%。活血凉血化瘀法对HSPN有较好疗效，减少尿微量蛋白的排泄，减少HSPN肾损害的发生。另外，现代药理研究表明，丹参有降低血液黏度、扩张血管、改善肾微循环、保护肾功能作用;生地黄有止血、扩张冠状动脉、增加血流量以及抗击机体组织缺氧作用;黄芪具有补中益气、扶正固本之功效，能增强机体免疫功能，抑制血小板聚集，降低其黏滞性，增加纤溶酶活性，松弛平滑肌，扩张肾小血管，改善肾脏血液循环，以上提示中药可能通过抗凝、抗炎、抗增殖、抗肾小球硬化等多种因素发挥作用。清热解毒药和活血化瘀药合用，有利于肾脏血液循环的改善，并可促纤维蛋白吸收［15］。通过中西医疗法优势互补，从而极大地提高了治疗效果，同时亦能减轻西药的毒副作用，尤其是激素的不良反应。

5 结论

HSPN为儿科临床常见病，目前临床上治疗大多根据临床分型和(或)病理分级给予个体化综合治疗，包括激素、细胞毒类药物、免疫抑制剂、抗凝剂、中药和血浆置换等。尽管对免疫抑制剂治疗HSPN的方法仍有争议，但近年来国内外关于免疫治疗的各种文献报道，均主张对HSPN尽早使用免疫治疗。辨证论治为中医学的精髓所在，辨证准确是提高临床疗效的关键。中、西医家对于治疗HSPN均有自己的临床经验治法，若能使中医辨证与西医病理分型相结合，更好的对病情进行分析，实现中西医疗法的优势互补，就能极大地提高治疗效果，同时减轻西药的毒副作用，尤其是激素及免疫抑制剂的不良反应。因而，中西医结合治疗HSPN具有广阔的前景。

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R242;R725.546.06;R726.923.05;R-05

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1002-2619(2011)11-1745-03

△通讯作者:南京中医药大学第一临床医学院儿科教研室，江苏 南京 210046

马上茹(1988—)，女，硕士研究生在读。研究方向:中医儿科。

2011-05-05)