医院病案管理的方法与质量提高

张芙蓉

(河北省承德市医学情报站，河北 承德 067000)

医院病案的管理直接关系到医院的发展和医疗的安全，病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是医疗信息的载体。一份完整的病案，不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度的落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。随着医院管理的现代化进程，病案管理更加规范、科学和现代化，但由于各种原因，病案管理或多或少存在一些问题。为不断提高医院医疗服务质量，现就如何加强病案管理和提高病案质量加以探讨。

1 健全病案管理体系

医院领导和医务人员要充分认识病案价值，高度重视病案管理的重要性。配备具有档案管理、医学知识、卫生统计和计算机操作等知识的病案管理人员，建立高素质管理队伍，按照科学和现代化管理的要求对病案实行规范管理，制定病案回收、登记、归档、借阅等各项管理制度，贯彻落实责任制管理方案。

2 强化病案质量的监控

2.1 严把病案书写关:有些医师书写质量不高，如病程记录简单、字迹潦草、医学术语不规范、病人病案首页和出院记录书写不能在规定时间内完成等，影响病案参考价值及学术价值。强调医师必须掌握医学理论和病案书写规范，成立病案质量管理小组，完善院科两级质量检查，科室配备质控员，科主任、质控小组对本科室病案严格把关，杜绝不合格的病历，对出院病案做到住院医生自查，主治医师审阅，科主任、护士长最后质控的“三把关”。制定病案质量的评定标准，定期对临床科室进行病历书写质量评比，业务查房抽查病历，由医务科或科主任进行讲评，及时纠正错漏现象。

2.2 发挥病案管理专业人员作用:开展职业素质、专业教育和岗位再教育，不断更新知识。病案管理实行以微机管理为主，手工操作为辅，开发多功能查询系统，更方便临床和病历查阅。

2.3 病案管理制度要落实:要严格病案的管理制度，管理制度不能流于形式，落实不严。出院病历不能按时上缴，领导层考核处罚力度不够。借阅和复印病历把关不严，出现借阅病历长期未还和未出院病人的检验报告在责任医师同意下在院外复印现象。领导应加大末及时上缴出院病历的处罚力度。严把借阅和复印病历关，制定严格的借阅归还和复印制度，建立一套完整的病案借阅制度，查阅病案必须在病案室内。外来人员应持有关证件并经医教科审批后方可摘抄、复印。强调本院工作人员不得为院外人员代借病案。健全借阅、归还、调谴、复印等各种登记本，确保病案无泄密、无流失。

3 运用现代化管理手段完善病案管理

3.1 加大硬件的投入:建立规范的病案室、病案库，增设医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，设立病人、患者家属、医疗保险人员、公、检、法单位等查阅咨询、复印病历来访人员的接待室。

3.2 加快病案管理系统软件升级改造:将单机版设置一接口与医院的局域网联结，实行信息整合，实现资源共享。

3.3 推行电子病案:将传统的纸质病案完全电子化，实行电子贮存、查询、统汁、数据交换等。实现数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析的自动化。特别是电子计算机和现代通讯等先进技术的应用，使病案管理工作不断创新，病案管理正在朝病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展。