术后镇痛不全及防范对策

郭春明， 张长椿

(广东省汕头市中心医院麻醉科， 广东 汕头 515031)

术后疼痛会对病人产生十分不利的影响，术后镇 痛减轻或防止了机体一系列应激反应，有利病人术后恢复过程。按传统的方法，使用常规剂量的镇痛药物进行疼痛治疗，常存在用药不足或剂量过大的危险，病人自控镇痛(PCA)泵的使用，在一定程度上避免了临床用药的盲目性。我院自1997年广泛开展术后镇痛以来，每年约5000个患者使用了镇痛泵，提高了麻醉质量和围术后期病人的安全性和生活质量，但仍有不少患者出现镇痛不全，现将我院术后镇痛不全的原因及对策做以下分析。

1 术后镇痛不全的原因

1.1 认识错误：有不少患者及家属存在对术后镇痛的错误认知，认为镇痛药对身体有不少副作用，不利于术后恢复，忍受疼痛比忍受镇痛药物所带来的副作用要好些，有意识地少用镇痛药，导致镇痛不全。

1.2 镇痛泵的选择：我科有二种镇痛泵，一种为一次性简易弹力镇痛泵，容量270mL，速率2mL/h，自控给液剂量0.5mL，锁定时间15min，别一种为美国百特微电脑AP－PCAⅡ型镇痛泵，此型PCA泵功能齐全，可自行设置负荷剂量、背景剂量、PCEA量、锁定时间等，可用于各种途径的自控止痛。是真正意义上的按需镇痛和患者自控镇痛。我们曾将二种镇痛泵作了比较，结论为电子PCA泵比一次性镇痛泵优越，符合安全有效的用药原则，在一定程度上避免了用药不足或剂量较大的危险，镇痛效果较好，应激反应较少，镇痛并发症较少。虽然电子PCA泵有很多优点，但我科目前很少使用，原因有电子PCA泵数量较少，携带不方便，需使用电池，常因管道阻塞、电量不足等原因而报警，管理较麻烦等。我科目前大多使用一次性PCA泵。

1.3 镇痛方法的选择：我科常用的镇痛方法有硬膜外病人自控镇痛(PCEA)，静脉病人自控镇痛(PCIA)和单次硬膜外注药镇痛。我们的体会是单次硬膜外注药镇痛常出现镇痛效果欠佳，硬膜外病人自控镇痛(PCEA)具有用药量较少，镇痛效果优于静脉PCA，更优于硬膜外单次注药镇痛，副作用较少，是我科最常使用的镇痛方法。

1.4 疼痛药物的选择：硬膜外镇痛既可选用罗哌卡因等局麻药，也可选用吗啡类药物，而局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，这个配方的镇痛效果最好，然而有时需取消其中一种药物(如局麻药可以引起低血压，而阿片类药会引起瘙痒)，之后再调整余下药物的剂量。我们的体会是单纯用吗啡效果好于单纯用罗哌卡因。静脉镇痛以阿片类药为主，其次为非甾体类抗炎药，NMDA受体拮抗药等，我们常用的药有曲马多、可塞风、喷他佐辛、芬太尼、舒芬太尼等，我们的体会是芬太尼和舒芬太尼的镇痛效果较佳，而舒芬太尼和等剂量的芬太尼相比，舒芬太尼的镇痛效果更为完善，其镇静作用强于芬太尼，而呼吸抑制、呕吐等并发症比芬太尼弱。目前联合用药备受关注，应用平衡镇痛法减少某一药物的用量，减少其副作用，增强镇痛效果。疼痛药物选择不当常导致镇痛不全。

1.5 导管或设备原因：PCEA因硬膜外导管原因致镇痛不全很常见，最常见的为硬膜外导管从硬膜外腔脱出，其次为硬膜外导管与镇痛泵接头处脱落，硬膜外管阻塞较少见。PCIA常见于静脉留置针堵塞;误将一次性PCA泵管道夹闭;静脉泵接三通接头时误将镇痛泵通路关闭，PCA泵故障、镇痛损坏等均影响镇痛效果。

1.6 因出现术后镇痛并发症而停用镇痛泵：①术后恶心呕吐是术后镇痛最常见的并发症之一。②几乎所有阿片类药经硬膜外腔注射均可出现皮肤瘙痒。③术后镇痛低血压(局麻药可引起低血压)。④呼吸抑制和过度镇静。⑤尿潴留。使用阿片类药物较易出现呼吸抑制、过度镇静和尿潴留。病房医护人员或患者家属常因出现上述并发症而停用镇痛泵，导致术后镇痛不全。

1.7 管理欠规范、处理不及时：我们常出现的问题为术后给患者接上镇痛泵后没有向患者及家属讲清楚镇痛泵的使用方法和注意事项，没有经常巡访病人，没有向患者留下联系方式，当患者出现镇痛不全或镇痛并发症时没有及时处理。

2 镇痛不全的防范对策

2.1 纠正错误认识，纠正患者能忍则忍、镇痛药对身体有害的观念。术前向患者讲明术后镇痛对病人转归的改善，如改善心肌缺血，减少肺部并发症，促进胃肠功能恢复，减少静脉血拴形成，缩短住院时间，争取患者及家属的配合。

2.2 尽量选用微电脑病人自控镇痛泵，对年老体弱，病情较重，体质较差等患者更应选用电子PCA泵。

2.3 尽量使用硬膜外自控镇痛(PCEA)。我科术后镇痛70%以上为PCEA，它具有用药量少，止痛效果可靠，术后镇痛并发症较少等优点，但当硬膜外穿刺或置管疑有硬脊膜较大损伤，或硬膜外阻滞效果欠佳时应选用静脉镇痛(PCIA)。尽量别选用单次硬膜外注药镇痛。

2.4 镇痛药物的选择。在PCEA中，中小手术、体质较差者可以单纯使用吗啡镇痛，较大型手术、体质较好者可选用吗啡十罗哌卡因镇痛。在PCIA中镇痛药以阿片类为主，我们常选用舒芬太尼，也可以合用其它药物，选择时应注意配伍禁忌，与药物的相互作用。

2.5 防范导管或设备原因导致的镇痛不全：①预防硬膜外导管脱出硬膜外腔的措施为将硬膜外导管留置在硬膜外腔约6cm，用6×7cm的小敷贴固定后，再用8×25cm的手术薄膜固定，同时交代患者及家属注意保护。②我们将硬膜外导管与镇痛泵接头处用胶布固定，外包一敷料纱，再用胶布固定，能有效防止硬膜外导管从镇痛泵接头处脱落。③硬膜外导管阻塞时，可用5mL注射器经硬膜外导管用力推注生理盐水，若无效则边推注边慢慢拔硬膜外导管，一般能解除阻塞，若估计硬膜外导管已退出硬膜外腔则改为静脉泵镇痛。④PCIA镇痛时，PCA泵和静脉留置针的连接最好使用肝素帽而不用三通接头，同时交代患者不要把PCA泵管道夹闭，若静脉留置针阻塞或脱落，则重新留置。⑤PCA泵故障或损坏，则设法解除故障或重新换一镇痛泵。

2.6 防治术后镇痛并发症：①恶心呕吐：术后预防性用药较呕吐发生再处理效果好，我们常在手术毕前输注阿扎司琼10mg，将适量欣贝等止呕药加入PCA泵中，出现呕吐时再追加止呕药。②皮肤瘙痒：我们将5mg地塞米松注入硬膜外腔，再将5mg地塞米松注入镇痛泵中持续给药，对吗啡所致的瘙痒有明显效果，若经处理症状无好转，可将PCA泵中的吗啡改为局麻药。③术后镇痛低血压：血压下降常见于使用局麻药的硬膜外镇痛，因血管扩张效应而加剧有效血容量不足，容量治疗是纠正低血压的有效措施，必要时使用血管活性药物，我们对年老体弱、血容量不足或出血较多、中小手术者，PCEA镇痛药以吗啡为主。④呼吸抑制和过度镇静：PCEA呼吸抑制和过度镇静发生率明显低于PCIA，故应尽量选用PCEA，并于术中予以负荷剂量，以便观察。术后镇痛应根据病人的体质选用合适的镇痛药和剂量，一旦发生呼吸抑制或过度镇静，予以吸氧，保持呼吸道通畅，暂停使用PCA泵，给予纳洛酮、佳苏仑等拮抗药。⑤尿潴留：可予以留置尿管。

2.7 经常随访，及时处理：术后镇痛要经常随访，可留下手机号码以方便患者家属随时联系，只要及时发现问题和及时处理，绝大部分镇痛不全能够补救。如PCEA镇痛不全可以追加一个负荷量，调大镇痛药剂量或加用局麻药，若效果仍欠佳，可加用一微电脑病人自控静脉镇痛泵。如PCIA镇痛不全，可以采取合用药方式。