直肠癌柱状经腹会阴切除术的手术护理配合

吴湘玉

(江西省赣州市人民医院手术室,江西赣州 341000)

直肠癌柱状经腹会阴切除术的手术护理配合

吴湘玉

(江西省赣州市人民医院手术室,江西赣州 341000)

直肠癌 柱状经腹会阴切除术 护理

T3、T4期低位直肠癌在临床上传统采用Miles手术,而Miles手术存在环周切缘阳性率和肠管穿孔率高、手术视野狭小,术中常存在解剖间隙和切除范围不清等缺点[1],柱状经腹会阴切除术通过改进手术方式,达到降低局部复发率的效果。我院2010年4～12月对11例T3、T4期低位直肠癌患者施行了柱状经腹会阴切除术,经密切的手术配合,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 11例,男 6例,女 5例,年龄38～64岁,平均年龄46岁,术前经MRI检查分期,T3期4例,T4期7例,患者首发症状以便血和大便次数增多为主。

1.2 手术方法 全麻并气管内插管,先平卧位开腹,游离直肠,在直肠后方操作止于尾骨水平上方直肠系膜变窄之前,不将直肠系膜从肛提肌解剖分离,前方男性止于精囊,女性止于宫颈水平。在肠系膜下动脉根部离断血管,切除直肠乙状结肠,常规关腹并行左下腹永久性造瘘。再将患者翻转至俯卧折刀位,直视下行会阴部扩大切除,使标本成为无狭窄腰部的圆柱状。盆底形成的巨大缺损用人脱细胞真皮基质补片重建。

1.3 结果 均成功完成手术,手术时间180～400 min,平均 235 min;术中出血量200～500 ml,平均290 ml;住院时间14～17 d,平均 15.5 d。术后均无切口感染、出血等并发症。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1 d访视患者,了解病情,各重要脏器功能,肿瘤的大小、范围等,熟悉手术方案、步骤、术中特殊要求,术中可能出现的病情变化及并发症等,做好心理护理。患者手术后需终身使用人工肛门,了解患者的心理接受程度,解除其疑虑和恐惧心理,使其以最佳心理状态接受手术。检查和督促患者按医嘱做好肠道准备,预防术后感染的发生。

2.1.2 器械物品及环境的准备 除常规开腹手术准备器械物品外,还须准备38～42℃蒸馏水、肠钳、柯柯钳、三翼拉钩、长持针器、长弯钳、直角钳、骨蜡、蛋白胶、人脱细胞真皮基质补片、单股聚丙烯线、可吸收缝线、人工粪袋、脚架、可左右分开的手术床、俯卧位体位垫、急救药品和设备等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 核查患者后在其上肢用BD留置针建立静脉通路,协助麻醉师完成好麻醉和气管内插管。

2.2.1.2 体位安置 患者先仰卧于手术床上,腹部手术操作完毕后关腹,四人协助将患者移至一旁先准备好的推车上,在手术床上放置好俯卧位体位垫,并把海绵头托也安置好,再四人协调采取滚轴式翻身法将患者翻转俯卧位于手术床上,将患者安置成俯卧折刀位。注意使其耻骨平手术床中、下1/3交界处。将双侧膝部弯曲并上好膝部托架,摇下手术床脚板呈45°,双下肢随脚板分开呈60°,臀部翘起,头低脚高位30°。头部俯卧于专用海绵头托上,避免头面部受压和气管插管折弯受阻。双手自然放于头部两侧,并用约束带固定好。臀部两侧距切口15 cm外用橡皮膏向外牵引于手术床板上,并用手术贴膜覆盖,防止松动,以增加切口张力。手术结束后,四人协助将患者翻转至推车上,约束好至麻醉复苏。

2.2.1.3 密切观察生命体征 密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、出血量、尿量,根据医嘱调整好输液速度。同时要注意观察患者的皮肤受压情况,变换体位后各种管道的通畅情况,包括气管插管、输液管、导尿管等。

2.2.1.4 密切关注手术进程 关注手术操作的每一个步骤,及时供给台上所需,根据手术需要调整好灯光。腹部操作完毕后,在造瘘口及时正确的安置好人工粪袋。变换成俯卧折刀位后需重新皮肤消毒和铺巾,应及时准备好消毒用物和灭菌手术布类。盆底重建前20 min先将人脱细胞真皮基质补片开上器械台,放入生理盐水中浸泡备用。

2.2.1.5 手术需行腹部和会阴部两个切口,必须认真清点所有上台的器械物品,其中包括手术开始前、关腹前、关腹后、会阴部切口关闭前及关闭后都必须核查清楚,严防器械物品遗留在患者体内。

2.2.2 洗手护士配合

2.2.2.1 经腹游离直肠近端 递23﹟刀行下腹正中切口,切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘膜、腹膜,洗手后探查腹腔内肿瘤的大小、活动度、浸润范围等,递三翼拉钩暴露乙状结肠及直肠近端,递长器械、长柄电刀游离乙状结肠远端及直肠近端。在直肠后方操作止于尾骨水平上方直肠系膜变窄之前,不将直肠系膜从肛提肌解剖分离,前方男性止于精囊,女性止于宫颈水平[1]。递血管钳在肠系膜下动脉根部离断血管,周围垫纱布,递23﹟刀切断直肠乙状结肠,递碘伏纱块消毒断端,远端用闭合钉闭合。在直肠后方留置一纱布,有利于引导下一步的会阴部操作。近端在左下腹壁行永久性人工造瘘。递预先温热的38～42℃蒸馏水冲洗腹腔,认真清点器械物品,注意直肠后方保留的纱布,核对无误后逐层关腹。敷料包扎切口,造瘘口接好人工粪袋并妥善固定。

2.2.2.2 会阴部操作 递10×28三角针、7号线缝闭肛门,递23刀围绕肛门做好梭形切口,递电刀及长镊分离直肠周围组织,进入盆腔之前环周解剖出肛提肌,暴露尾骨和骶骨,可见开腹时预留的纱块。递电刀切除尾骨及骶5,用骨蜡或蛋白胶封闭。与腹壁解剖水平相通后进入盆腔,沿盆壁从后向前切断两侧肛提肌,直视下把直肠自前列腺或阴道后壁解剖分离,在会阴横肌的后方切断盆底肌纤维,位于直肠前壁的肿瘤,可能需要整块切除部分前列腺和阴道后壁。完整地取出标本,盛于弯盘内。

2.2.2.3 盆底重建 提前20 min将一片8 cm×10 cm的人脱细胞真皮基质补片放入盛有生理盐水的治疗碗内浸泡,然后进行“预伸展”,即将补片材料用持续张力拉伸。预伸展后补片可伸展变大10%,将补片预伸展并修剪后递单股聚丙烯线缝合于盆壁筋膜和肛提肌断端以重建盆底,并确保周边覆盖＞3 cm,递橡胶引流管放置于补片下方,递可吸收缝线逐层缝合会阴部切口。

3 体会

3.1 体位的安置 传统低位直肠癌常采用腹会阴联合切除术(Miles术),患者被安置为截石位,手术操作不能完全在直视下进行,存在术野暴露不充分,术中出血量较多,术后自主神经损伤发生率高及局部复发率较高等问题。俯卧折刀位的优点在于会阴部手术操作均在充分暴露的直视下进行,能够最大限度地切除包绕癌灶的周围组织,使标本成为没有狭窄腰部的圆柱形,降低了局部复发率,同时也减少了进入错误手术平面和导致出血、误损伤的可能。而俯卧折刀位的正确安置是柱状切除手术操作成功的重要保证。与Miles手术不同的是此手术腹部操作完毕后,必须由平卧位换成俯卧折刀位,此时需要多人协助,须先备好推车及体位垫,体位安置得当,即可方便手术操作、又能有效地防止压疮。俯卧折刀位时双下肢必须用约束带固定好,膝部用托架支撑,防止下肢血运受阻和回流障碍。同时要密切观察气管插管,防止折弯或脱出。

3.2 手术中的无瘤操作 (1)开腹前预留关腹时和关会阴切口时用的干净器械,用双层治疗巾将使用过的器械分开;(2)手术中尽量采用电刀进行切割和电凝止血,既可以封闭毛细血管和淋巴管,又可以杀死肿瘤细胞,以减少血行播散和局部种植;(3)切除肿瘤后更换干净器械,再行淋巴结清扫,换下的器械不再使用,部分特殊器械必须用蒸馏水冲洗后再用酒精擦拭。术中接触肿瘤尽量用干纱布垫,接触过瘤体或疑被肿瘤污染的纱布立即用干净纱布更换,清点时用于点数的钳子也不再使用[2];(4)术中有可能肿瘤外露或瘤体破溃时,立即用干纱垫包裹,并更换被肿瘤污染的纱布及手套,防止肿瘤细胞脱落和播散;(5)关腹前,用38～42℃蒸馏水冲洗腹腔、伤口及创面,保留 3～5 min,再吸尽,反复冲洗2～3次后,再用加5-Fu的蒸馏水冲洗浸泡腹腔,更换手套、器械及针线,手术野加盖手术巾,再行缝合。

[1]王振军,高志刚,韩加刚,等.柱状经腹会阴直肠癌切除术及其改进[J].中国实用外科杂志,2009,29(4):348-351.

[2]陈幼琼.手术室无瘤操作在直肠癌经腹会阴联合根治术中的应用及手术配合[J].护士进修杂志,2006,21(9):836-837.

Colorectal cancer Columnar abdominal perineal resection Nursing

吴湘玉(1974-),女,本科,副主任护师,副护士长,从事临床护理工作

R472.3;R473.6

B

1002-6975(2011)16-1504-02

2011-02-24)