桥式交叉组合皮瓣移植修复小腿严重创伤的护理

张燕 彭芳莉

(南华大学附属南华医院手外科中心,湖南衡阳 421002)

桥式交叉组合皮瓣移植修复小腿严重创伤的护理

张燕 彭芳莉

(南华大学附属南华医院手外科中心,湖南衡阳 421002)

桥式组合皮瓣 移植 小腿创伤 护理

小腿严重创伤病例在临床越来越多见。当创伤导致主要血管损伤或缺损时,如何有效覆盖创面,保全患者肢体,是摆在医务工作者面前的一大难题。在健肢寻找一组合适的血管,通过桥式交叉的方法为移植组织建立临时血供,当移植组织与受区血液循环建立后再断蒂、分离。而当肢体外伤后需要修复的皮肤软组织面积过于广泛,单个皮瓣或肌皮瓣不能满足需要时,可行桥式交叉组合皮瓣移植修复[1]。我中心2006年3月～2010年6月为11例小腿严重创伤患者施行桥式交叉组合皮瓣移植修复创面,取得满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

本组患者11例,男10例,女1例。年龄最小6岁,最大54岁(其中儿童患者2例,均为6岁)。受伤原因:7例为车祸所致,4例为矿车或铲车砸伤所致。全部病例均为小腿皮肤软组织广泛损伤,污染严重,急诊入院经Ⅰ期手术清创、Ⅱ期手术扩创后受损面积最大为45 cm ×14 cm,最小为 10 cm ×8 cm;均合并胫腓骨骨折,肌肉、肌腱缺损;3例入院时伴失血性休克;4例踝足部严重开放性骨折。11例中行游离股前外侧皮瓣加背阔肌皮瓣组合移植5例;游离股前外侧皮瓣加胸脐皮瓣组合移植2例;游离背阔肌皮瓣加胸脐皮瓣组合移植2例;游离股前外侧皮瓣加髂骨瓣皮瓣组合移植2例;手术时间:8～16 h。均采用健肢血管桥式交叉修复,双下肢外固定支架制动;1例出现术后肠麻痹;2例发生血管危象(1例使用尿激酶溶栓治疗,1例急诊行血管危象探查术后均解除危象,移植组织成活)。4～6周切断皮桥,移植皮瓣全部成活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术区准备 护理人员应与医师沟通,了解患者手术方案,入院后即禁止在健侧下肢行有创操作,以防对健侧血管、皮肤造成损伤。行皮瓣移植术前2周开始对患者供区皮肤进行按摩,适度牵拉使局部皮肤松弛,以利皮瓣切取及创面的关闭[2]。术前3 d可指导患者用温盐水(40～42℃)浸泡、按摩健侧小腿,以利皮肤放松,促进循环。术前按常规对各供皮区、健侧下肢进行备皮,注意勿损伤皮肤。

2.1.2 体位与床上大小便训练 本组病例患者虽在行桥式交叉组合皮瓣术前已卧床10 d以上,但因桥式交叉术后患区与提供血管的肢体经皮桥需强迫固定4～6周,故术前2周用绷带将双下肢交叉缠绕,帮助患者逐渐习惯强迫体位,同时训练患者在双下肢固定状态下进行床上大、小便,以适应术后固定及卧位的需要,有利减轻术后不适与焦虑状态,减少皮瓣发生血管危象的因素。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与床单位的准备 本组病例均采用全麻麻醉方式,术后除按全麻术后常规安置体位外,患者双下肢抬高30°,以利静脉回流。我们采用棉褥制成30°斜坡梯形下肢垫予患者使用,增加其舒适感。因术后需绝对卧床7～10 d,加之患者双下肢固定,同时因有多处供区,翻身不便,为防止发生压疮,9例成年患者均使用气垫床,2例儿童患者使用8 cm厚度海绵床垫。调节室温22～24℃;术后使用60～100 W烤灯进行照射7～10 d(灯距40～60 cm),促进局部血液循环。

2.2.2 严密观察皮瓣血液循环 皮瓣能否存活是手术成功的关键。本组病例均由2块组织瓣串联构成一个具有共同血管蒂的组合皮瓣来修

复创面,发生血管危象的风险高。在24～48 h内每30 min观察一次皮瓣血运,48 h后根据皮瓣血运情况每小时观察1次,5 d后改2～4 h观察一次,一般观察7～10 d。皮瓣血运是否良好通过观察皮瓣的颜色、温度、肿胀度、毛细血管反应、皮瓣弹性等综合判断。本组病例为组合皮瓣,观察时除按常规方法外需注意:(1)两块皮瓣颜色可能存在差异,应与供皮区进行比较,细致观察有无淡白、皮瓣弹性下降、张力低、毛细血管反应时间大于2 s等动脉供血不足的表现,判断为动脉危象;如回流不畅,出现Ⅱ°-Ⅲ°肿胀、皮瓣颜色加深出现紫色,毛细血管反应加快为静脉危象;(2)因皮瓣范围大,应注意远端皮瓣充分暴露观察;(3)注意皮桥有无折叠、卡压、扭曲、牵扯过紧等情况,以免影响皮瓣血液循环;(4)一旦皮瓣出现异常应及时汇报医生,积极处理。本组1例54岁男性患者因术后出现肠麻痹,外出行 B超、CT、腹部平片检查后,于术后36 h出现皮瓣颜色淡紫,毛细血管反应增快,39 h后颜色加深为紫红花斑,经保守治疗无改善,于41 h后急诊在局麻下行血管危象探查术。术中见胫后静脉与胸背静脉大段栓塞,予以切除后重新吻合血管。解除危象,皮瓣存活。

2.2.3 并发症的观察与预防

2.2.3.1 压疮的预防 桥式组合皮瓣修复术后患者需取强迫体位4～6周,再加上手术部位多,患者翻身配合不佳,压疮的危险因素增加,且双下肢固定后双足足后跟易紧靠,相互压迫易造成足跟压疮。术后除应用气垫床外,及时向患者及家属讲解翻身的必要性及配合的方法,积极协助指导患者翻身,充分发挥患者的双手支撑,放松骶尾部、腰背部,并使用三角枕、手足圈等用具以减少局部受压。另注意使用棉垫等衬垫于足跟之间 ,同时指导家属1～2 h按摩、分离足跟部。本组病例因高度重视压疮护理,患者及家属配合积极,未发生一例压疮。

2.2.3.2 下肢深静脉血栓的预防 患者因卧床时间长,双下肢活动受限,损伤严重,同时反复多次长时间的手术,这些均是下肢深静脉血栓形成的高危因素。术后及时采取措施预防深静脉血栓形成。一方面向患者示教正确进行床上锻炼的方法,如肌肉的等长、等张收缩与放松训练,屈膝、屈髋活动;并要求患者能反示教。另一方面指导家属进行肢体按摩,避免在患者小腿下垫小软枕,以免阻断静脉回流;应使用下肢垫,将整个下肢垫起促进静脉回流。并规范使用抗凝药物。

2.2.3.3 术后肠麻痹(肠梗阻)的预防 患者因长期卧床,手术时间长,术中麻醉药物、术后镇痛泵的使用及胸脐皮瓣的切取,使得患者肠蠕动减弱,易出现术后肠麻痹。本组1例游离背阔肌皮瓣加胸脐皮瓣组合移植的患者发生术后肠麻痹,经胃肠减压、针灸理疗处理,24 h后症状缓解。术后可及早指导家属进行腹部按摩;术后1～2 d进食以易消化、少渣半流质饮食为主,如稀饭、软面。暂禁食生冷水果、甜食、豆类食物。

2.2.4 皮桥断蒂训练 一般4～6周后皮桥断蒂,断蒂前应进行断蒂训练。用皮管钳或有弹性的橡皮管绕住蒂部再用钳子夹住,阻断血流,于手术后3～4周开始,每次夹5～10 min,5～6次/d。如出现皮肤苍白等现象,可减少持续钳夹时间,增加次数。直至连续夹1～2 h无循环障碍,确认移植皮瓣与受区已建立良好的血液循环。

2.2.5 健康宣教

2.2.5.1 禁止主被动吸烟 因香烟中的尼古丁等物质既容易损伤血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成吻合血管栓塞与痉挛[3],让患者及家属充分知晓主被动吸烟的危害,绝对禁烟以确保皮瓣存活。

2.2.5.2 防止皮瓣意外受伤 皮瓣修复创面后,皮瓣局部感不灵敏,容易发生烫伤、冻伤、碰伤等意外伤害。术后向患者及家属说明皮瓣保护的意义,保护皮瓣的方法,告知勿使用热水袋、勿接近火源烤火,洗浴浸泡时先使用健肢测试,水温低于40℃才能使用。冬季用棉套进行保暖。

3 小结

桥式交叉组合皮瓣修复小腿严重损伤术,创面由2块及2块以上组合皮瓣修复,手术风险高,患者创伤大,易出现并发症,发生血管危象,而导致手术失败。护理人员细致做好术前心理护理,耐心指导好术前的体位及大小便指导;术后在摆放正确体位的同时增进患者的舒适感、严密观察皮瓣血运、重视压疮及其他并发症的预防,同时做好适时宣教,才能确保皮瓣存活,手术成功。

(本文承王冬梅主任和周桂容老师的指导,特致谢)

[1]姜佩珠.桥式交叉游离组织移植修复肢体组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(7):710-713.

[2]杨华.1例桥式交叉游离背阔肌肌皮瓣移植术的围手术期护理[J].中华护理杂志,2005,40(8):584.

[3]冉平.5例小腿内侧桥式皮瓣移植术的术后护理[J].中国医药导报,2007,4(3):98.

Cross-bridge transplantation Combination of flap Leg trauma Nursing

张燕(1973-),女,上海,本科,主管护师,护士长,从事临床护理及管理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)16-1489-02

2011-03-03)