个体化三维颌骨牵张器治疗上颌骨畸形的护理

王增香 方秀华 刘小娜

（南京大学医学院附属口腔医院，江苏南京 210008）

个体化三维颌骨牵张器治疗上颌骨畸形的护理

王增香 方秀华 刘小娜

（南京大学医学院附属口腔医院，江苏南京 210008）

牙支持式牵张器 牵张成骨 上颌骨畸形 护理

上颌骨畸形的治疗通常采用正畸、正颌外科及骨组织移植技术，但对于某些类型患者常规方法并不能完成其治疗。例如，唇腭裂术后继发上颌发育不足，重度上颌后缩畸形，外伤致上颌骨获得性严重畸形等。我院颌面外科对此类患者采用自行研制的个体化三维颌骨牵张器进行矫治，通过牵张器施以特定大小的牵张力，达到延长、拓宽骨骼，腭部软组织得到同步伸长的目的，手术治疗中不需要大量植骨，矫治程序简化，减少了手术创伤，降低了手术风险。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组为2004～2009年收治的35例患者，男22例，女13例，年龄最小13岁，最大29岁，平均年龄18.4岁。其中，19例唇腭裂术后继发上颌畸形，15例重度上颌后缩畸形，1例外伤致上颌获得性畸形。本组患者纳入标准为：面中部发育不良及凹陷，上颌骨前后方向长度及垂直方向高度变短，牙弓狭窄，咬合关系紊乱，前牙或全牙弓反覆盖，反牙合10 mm以上。

1.2 个体化三维颌骨牵张器的制作方法 根据不同患者的畸形情况，制作个体化三维颌骨牵张器。其由镍铬合金基托、正畸带环、螺旋扩弓器（美国3M公司）及配套“钥匙”（φ0.8 mm不锈钢丝自行弯制）构成。通过多个螺旋扩弓器的组合，实现三维的牵张。

1.3 结果 术后随访6～20个月，35例患者术创一期愈合，牵张过程顺利，无术创感染、成骨不良、骨段坏死等严重并发症发生，牵张效果满意，患者的咬合关系及面形均获得明显改善。平均牵张期为7.46±2.00 d，上颌骨最终水平迁徙幅度最小为5.4 mm、最大为23.5 mm，平均12.6 mm。2例患者因牵引器松动，牵张失败，予重行手术治疗。

2 护理

2.1 术前护理 （1）心理护理：患者长期外形欠佳，性格内向，有自卑感。对此次手术预后往往期望值过高，既迫切希望通过手术改变外貌，又担心手术达不到理想效果，而产生紧张、焦虑、恐惧心理。对此，护理人员应热情接待患者，详细介绍主治医生、手术方案、成功案例，增强患者信心，使其积极配合手术治疗；（2）术前常规准备：术前完善各项检查，了解全身情况。术前一日 ，做好术区皮肤准备，术前6 h禁饮禁食等；（3）术前特殊准备：全面了解患者口腔情况，所有患者均进行全口龈上下洁治。行影像学检查，予三维CT重建，头影测量，以分析颌面部畸形类型及程度。护士取咬合模上牙合架，根据术前设计模型配合医生拼对截骨块至正常咬合关系，确定移动骨块方向和距离，并记录测量资料。牵张器制作时，配合医生将标明牵张方向的黄色标识包埋在热凝基托内，φ0.8 mm不锈钢丝弯制“钥匙”。

2.2 术中护理 （1）手术器械：准备颌骨整形包1个；（2）护理配合：护士配合手术医生行上颌根尖下截骨术（即上颌牙龈与唇颊侧黏膜交界处上方前庭沟行水平粘骨膜切口，于所设计牙间垂直截骨，尖牙根尖下5～8 mm水平锯开骨质达梨状孔下缘或牙槽嵴裂处，完成截骨并去除骨块移动中可能出现的阻碍）。本组35例患者中13例患者同期或二期行下颌升支矢状劈开截骨术、颏成形术。术中护士在配合医生粘接牵张器时，严格控制玻璃离子的用量，掌握玻璃离子调制时粉液的比例，粘固后迅速去除多余的玻璃离子，防止多余的玻璃离子压迫牙龈，造成对牙龈的损伤。

2.3 术后护理 （1）一般护理：按口腔颌面外科术后常规护理（全麻术后常规护理、呼吸道护理、伤口护理、口腔护理、饮食护理等）；（2）特殊护理：护士对术中放置的个体化三维颌骨牵张器要严密观察，防止牵张器松动。5 d后开始牵张，严格按术前设计的牵张的方向、距离、频率进行牵引，通过牵张器施以特定大小的牵张力，延长、拓宽颌骨，使腭部软组织得到同步伸长。

2.4 术后健康教育 （1）患者术后一般7～10 d出院，其中一部分牵张是患者在家自行进行，护士应教会患者或家属牵张器使用的方法，即按标明的牵张方向每日旋转2～4次，每次旋转“钥匙”1／4圈，1圈为0.25 mm，每日扩大0.5～1 mm，根据上颌骨最终水平迁徙幅度，明确告知患者牵张天数；（2）牵张结束时，患者一定要来院门诊复查，摄头颅定位侧位片，当上颌骨迁徙至预定位置时，为减少术后复发，视患者具体情况可过度牵引2～3 d（完成15%过度矫治量），患者要理解配合；（3）告知患者牵张结束后，为防止牵张距离回缩，螺旋扩弓器应继续结扎固定8周，8周后再来门诊复查，拆除牵张器，并嘱病人到口腔正畸科门诊接受后续治疗；（4）嘱患者使用牵张器期间一定要保持口腔清洁，术后2周内进流质，2周后视情况进软食，忌粘、硬食物，以防牵张器松动，如发现牵张器松动，及时到门诊检查。

3 讨论

3.1 牵张成骨是对切断后仍保留骨膜、软组织及血供的两个骨段，通过固定于其上的牵张器施以特定大小的牵引或扩张力，使骨段间隙内再生新骨以延长或拓宽骨骼、增加骨量的外科技术［1］。其最大的特点是充分利用机体自身的修复再生能力完成治疗，无需开辟第二术区切取自体组织或者应用组织代用品移植。在成骨的同时，相应区域的软组织（包括肌肉、皮肤、血管、神经组织）［2－3］也获得延长再生，增加了手术效果的稳定性，对软组织量严重不足的患者特别适用。

3.2 牵张器常分为口内式和口外式两种，其中，口内牵张器是牵张成骨的发展方向，但安置口内牵张器时，由于骨支持牵张器需要足够的骨体固定，易损伤牙胚或牙根。同时，上颌骨具有骨壁薄弱、毗邻上颌窦腔的结构特点，使得内置骨支持式牵张器的应用受到限制。1994年，Molina［4］曾采用牙支持式固位的口外牵引装置矫治，其以前额和颏部作为支点，有可能带来颞下颌关节结构的损害。我科使用自行研制的个体化三维颌骨牵张器对上颌骨行牵张治疗，简便易行，效果可靠，显著降低了治疗风险。

3.3 在制作牵张器时，护士要标明牵张方向（即黄色标识包埋在热凝基托内），将φ0.8 mm不锈钢丝弯制“钥匙”，并教会所有患者自行牵张方法。

3.4 在术前准备中，所有患者均需行口腔洁治。术中使用玻璃离子粘结三维颌骨牵张器带环（一般为双侧上颌第二磨牙及尖牙）时，应确保牙面清洁干燥，以免牵张过程中牵张器松脱致牵张失败。

3.5 临床中，我们不主张术后直接牵张，一般采取延迟期5～7 d后开始牵张的方法。在个体化三维颌骨牵张器的应用过程中，护士应结合三维CT重建、头影测量、头颅定位侧位片的结果，准确判断支抗牙有无移位，发现异常，及时告知医生。

3.6 通过临床观察，过度牵张2～3 d，完成15%过度矫治量是合适而必要的。一般在牵张结束后，常规固定牵张器8周，8周后拆除牵张器行术后口腔正畸后续治疗。

［1］Ilizarov GA.The tension-tees effect on the genesis and growth of tissue.Part I.The influence of stability of fixation and soft tissue preservation［J］.Slim Orthop，1989，238：349.

［2］Williams P，Kyberd P，Simpson H，et al.The morphological basis of increased stiffness of rabbit libialis anterior muscles during surgical limb-lengthening［J］.J Anat，1998，193：131.

［3］Watzke I，Turvey TA，Warren DW，et al.Alterations in velopharyngeal function after maxillary advancement in cleft palate patients［J］.J Oral Maxillofac Surg，1990，48（7）：685.

［4］Molina F.Distraction of the maxilla.In：McCarthy JG，eds，Distraction of the craniofacial skeleton［J］.New York：Springer，1999：308-320.

Tooth supported distractor Distraction osteogenesis Maxillary deformities Nursing

R473.78

B

1002-6975（2011）11-1024-02

王增香（1967－），女，江苏南京，本科，副主任护师，从事口腔科护理工作

方秀华

2010-12-16）