局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石的护理

杨红兰 江咏 李丹

（解放军第59医院泌尿外科，云南开远 661600）

局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石的护理

杨红兰 江咏 李丹

（解放军第59医院泌尿外科，云南开远 661600）

目的 探讨局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石的围手术期护理措施。方法4例入选的马蹄肾结石患者均行局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗，术中均留置双“J”管及肾造瘘管，并进行围手术期护理干预。结果4例患者手术成功率100%，清石率达到100%，一期穿刺造瘘术后平均住院11 d，肾造瘘管于术后2～8 d拔除，双J管于术后3～20周拔除。结论对局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石的患者，做好围手术期的护理是手术成功的关键。

局部麻醉 微创经皮肾镜取石术 马蹄肾 肾结石 护理

随着影像学和泌尿外科腔镜技术的不断提高与完善，微创经皮肾镜取石治疗马蹄肾结石已在临床开展。我院2006年2月以来，应用局麻下微创二期经皮肾气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石4例，现就围手术期护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例均为男性，年龄36～54岁，平均45岁。左肾结石2例，右肾结石1例，双侧1例。伴中重度积水3例，轻度积水1例。结石病史1～5年，均有口服排石药物治疗史，1例有体外震波碎石治疗史，均无明显治疗效果。4例术前均行B超、腹部平片、静脉尿路造影检查及CT检查明确诊断。术前检查均无明显手术禁忌症。

1.2 手术方法 患者手术均采用局部麻醉，一期在局麻下行经皮肾穿刺造瘘，穿刺成功后留置F14肾造瘘管并固定。6～7 d后窦道形成，利用气压弹道碎石系统在局麻下行二期清石，术中清石完毕，在C臂X线透视下检查是否有结石遗漏。合并肾盂输尿管狭窄的患者，换用蒸馏水冲洗，在输尿管镜下电切肾盂输尿管连接处狭窄，必要时全层切开输尿管壁，术毕留置特种双“J”管，留置造瘘管术后7 d夹闭，患者无明显不适后拔除，于术后3～20周拔除双“J”管。

1.3 结果 本组4例均留置双“J”管及肾造瘘管，无结石残留，造瘘管于术后2～8 d拔除，双J管于术后3～20周拔除，一期穿刺造瘘术后平均住院11 d。均为二期碎石取石成功，成功率100%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手术前1 d手术护士进行术前访视，向病人讲解采取局部麻醉的方式主要是为了提高病人的生活质量，手术后可步行回病房，能正常进食，比全麻或硬膜外麻醉病人术后护理更方便，且局麻费用相对便宜。指导病人手术前一晚进行洗澡、皮肤清洁等术前准备。必要时在手术前一晚再次评估患者心理状态及对疾病、手术的认识，并给予及时的讲解和安慰，提高病人战胜疾病的信心。

2.1.2 体位训练 为适应手术卧位，更好配合手术，入院后责任护士可指导患者进行体位训练，教会患者在床上进行俯卧位吸气末屏气训练，最初从30 min开始，逐渐延长到45 min、1 h、2 h即可。

2.1.3 护理配合 由于采取局部麻醉，术前不需禁食水，术前30 min遵医嘱给予肌注哌替啶75 mg、盐酸异丙嗪25 mg镇静镇痛；蛇毒血凝酶1单位肌肉注射预防出血；摆好体位；建立静脉通道；连接心电监护仪，备齐手术所需物品器械。护士打开显示器、摄像系统，调整光源和影像系统，保持图像清晰，接好超声碎石机，调整液压灌注泵流量，等待手术。

2.2 术中护理

2.2.1 术中观察 严密观察患者的生命体征。由于经皮肾镜穿刺及碎石过程中都要向肾脏内灌入生理盐水，导致患者体温下降，基础代谢增加。加之患者取俯卧位，影响呼吸动度，正常体位有差异，尤其是手术时间较长时，更应仔细观察患者呼吸次数而心率、脉搏的监测显得更为重要，每5～10 min监测血压一次，及时了解血压变化情况。同时观察患者尿袋颜色，了解出血情况，如果出血较多，需要及时提醒术者，并配合术中的止血处理；合并有糖尿病的患者，由于术中能量消耗及术前的饮食情况较平时有差异，术中也应该监测血糖1～2次。

2.2.2 其他配合 术中及时添加生理盐水，排除设备的一些常见故障，保证手术的顺利进行；对患者术中出现的恐惧焦虑给予及时的解释及安慰。缓解患者紧张、焦虑的情绪。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 手术完毕回病房，与病房护士认真交接皮肤，严防褥疮发生。给予垫枕，术后卧床休息，给予低流量浓度吸氧，心电监护6 h，建立生命体征单，15～30 min观察记录一次。密切观察敷料渗出情况，渗血较多时应警惕大出血可能，详细记录肾造瘘管及导尿管内的引流量、性状、颜色等，发现异常及时报告医生处理。可进流质饮食，适当摄入水果蔬菜等，无糖尿病患者可多食香蕉，以促进排便。

2.3.2 管道护理 术后均留置肾造瘘管及导尿管。肾造瘘管的护理在肾穿刺造瘘到二期清石这段时间显得尤为重要，因为（1）窦道一般需5～7 d形成，防止肾造瘘管的滑脱，是使窦道形成、保证手术成功的关键；（2）因手术创伤而造成出血，及时的引流出血尿，减少肾盂内血块瘀积，为二次清石手术提供清晰的手术视野，减少手术时间；（3）穿刺造瘘和清石后肾脏内有不同程度的炎性反应，保持尿液引流通常能减少炎性物质吸收，有效减少术后发热。因此，术后应妥善固定管道，严防脱落，保持通畅。管道上贴上留置管道日期，将管道固定于床旁，嘱患者引流袋不能高于耻骨联合，以防交叉感染。详细记录管道引流液的颜色、性质、量。定时挤压造瘘管，防止血凝块堵塞，可多饮水，每日2 000～2 500 ml，起到生理性冲洗。加强会阴护理，防止感染。二次清石后3～4 d复查腹部平片，如无残结石，即可拔出造瘘管，否则保留通道再次进行清石。

2.4 并发症的护理

2.4.1 出血 由于马蹄肾解剖位置异常，穿刺较困难。而微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石常见的并发症为出血，故术后要密切观察患者血压、心率及肾造瘘管引流状况，及早发现病情变化。术后均有不同程度的肉眼血尿，轻微的血尿或出血多因引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，血尿一般于术后2～5 d消失，不需要特殊处理，平卧休息，减少活动即可。当引流液呈血性并出现血块时，可夹闭肾造瘘管，观察尿液，平卧休息，如尿液颜色加深，可静脉用止血药；若有药物等保守治疗难以控制的出血，可在适当时机选择介入栓塞止血。

2.4.2 感染 如术后患者持续高热，应考虑感染，应用敏感抗生素，保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅，经导尿管行膀胱冲洗［3］。

2.4.3 疼痛 术后疼痛较常见，多因手术创伤导致，护士要做好患者心理护理，减轻心理负担，并及时报告医生，予以适当的镇痛处理。

2.5 出院指导 半年内避免剧烈运动及重体力劳动。加强营养，忌辛辣饮食等，保持良好的生活习惯。按医嘱按时回医院拔出双“J”管，定期门诊复查，了解结石有无复发。

3 体会

微创经皮肾镜取石术是一种较新的治疗肾结石的方法，但局麻下二期手术本身的特点对护理工作要求更高，除了对疾病和手术的处理有一定了解之外，更需要临床护理人员耐心细致的护理，随时加强巡视，积极配合医生共同处理。笔者认为，对患者的心理评估及护理，在局麻经皮肾镜清石手术中相当重要，是贯穿整个围手术期的要点之一，术中各项生命指标的观察和手术配合可保障手术顺利安全进行，强调对肾造瘘管的护理，特别是在肾穿刺造瘘到二期清石这段时间尤为重要。

［1］Hohenfellner M，Schultz-Lampel D，Lampel A，et al.Tumor in the horseshoe kidney：clinical implications and review of embryogenesis［J］.J Urol，1992，147（4）：1098-1102.

［2］Esuvaranathan K，Tan EC，Tung K H，et al.Stones in horseshoe kidneys：results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology［J］.J Urol.1991，146（5）：1213-1215.

［3］陈世萍，夏莉琼.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的观察和护理［J］.护士进修杂志，2010，25（11）：1051-1052.

Local anesthesia Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy Horseshoe kidney Kidney stone Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1012-02马蹄肾是少见的先天性肾脏发育异常，男女之比约4∶1［1］，常伴发尿路感染和结石。有文献报道［2］，马蹄肾合并肾结石的发生率在21%～60%。

杨红兰（1980－），女，云南开远，大专，护师，护士长，从事临床护理及管理工作

2010-12-06）