1例膀胱颈破裂患儿的护理

代丽华 杨江存 朱彦娜 李彦丽

外伤，尤其是交通事故多合并多脏器损伤，其中合并膀胱破裂非常常见［1］，同时多伴有骨盆骨折。根据性质可分为外伤性膀胱破裂和自发性膀胱破裂，外伤性膀胱破裂又可因直接暴力伤和间接暴力伤引起。临床上根据膀胱破裂口与腹膜的关系可以分为腹膜内型膀胱破裂、腹膜外型膀胱破裂和混合型膀胱破裂［2］。腹膜外型膀胱破裂，多发生于骨盆骨折时，膀胱破裂的部位几乎全在膀胱前侧壁，接近膀胱颈部［3］，但损伤发生在膀胱颈部及以下的尿道的女童非常少见。我科于2010年12月26日收治1例膀胱颈破裂的患儿，现将相关情况及护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿，女，6岁11个月。主因车祸复合伤3 d，家长诉患儿无尿18 h于2010年12月26日入院。患儿于3 d前被车撞伤，伤后不能站立，无呕吐及抽搐，急诊送往当地医院，考虑骨盆骨折住院治疗，因该院处理困难，为进一步诊治转诊我院。急诊以“创伤性休克，泌尿系损伤，多发性骨折，腹腔积液”收入我科。患儿伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无大便失禁。入院查体:体温37.5℃，脉搏158次/min，呼吸38次/min，血压129/84 mmHg。发育正常，被动体位，神志清晰，烦躁。右小腿腓侧可见12 cm×3 cm软组织挫伤，右侧腹壁可见10 cm×8 cm青紫瘀斑，下腹壁肿胀明显，双肾区无隆起、无叩痛，膀胱区无异常隆起，压痛，外阴、会阴部软组织青紫肿胀，尿道口红肿，有少许脓性分泌物。泌尿系CT示:腹腔及盆腔内见积液，肝脾形态未见明显异常，胸腔内积液，创伤性湿肺，膀胱未见导管影，骨盆多发骨折。超声示:腹腔积液，下腹及腹股沟区皮下积液，肝脾及双肾未见明显破裂声像，下腹囊性包块，考虑膀胱可能性增大。电解质示:钾4.8 mmol/L，钠134.5 mmol/L，二氧化碳结合力 16.9 mmol/L，肌酐 177 μmol/L，尿素氮159 mmol/L。肝功示:谷丙转氨酶892 U/L，谷草转氨酶814 U/L。血常规示:血红蛋白116 g/L。入院后按泌尿外科护理常规，给予病危，重症监护，禁食水，快速建立静脉通道输血、输液，积极抗休克、抗感染治疗，急查血常规、肝肾功能、凝血三项、电解质，合血。患儿经CT、B超、静脉肾盂造影等检查诊断为膀胱颈破裂，有明显手术指征。纠正休克后，即刻在全麻下行膀胱颈成形、膀胱破裂修补、膀胱造瘘术。术后回病房给予特级护理、心电监护、吸氧、补液补血，纠正电解质、酸碱平衡，抗炎及止血治疗，留置膀胱造瘘管、尿管、右侧腹壁下引流管，持续膀胱冲洗。术后第2 d请骨科会诊:给予骨盆兜固定骨盆，左下肢石膏固定。术后加强抗炎、雾化吸入等对症治疗。密切观察患儿病情变化，有情况及时处理，防止各种并发症发生。

2 护理

2.1 心理护理 患儿因车祸，心灵受到了严重的创伤，护士应加强巡视，主动与患儿及家长进行沟通及宣教，关心、帮助患儿及家长了解伤情，使患儿及家长清楚手术的必要性、手术大致过程、术中术后的并发症及注意事项，介绍我科的技术力量、技术水平，消除患儿及家长的恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心，以取得配合治疗。通过认真细致的工作态度、娴熟的技术取得患儿及家长的信任，与患儿及时沟通，尽量满足患儿及家长的合理要求，使患儿的恐惧心理减轻甚至消失。

2.2 密切观察患儿病情变化 (1)密切观察生命体征，观察患儿的意识、呼吸、脉搏、血压和尿量，及时发现和处理血容量不足。(2)建立静脉输液通路，及时按医嘱输血和补液，维持有效循环血量，同时注意保持水、电解质及酸碱平衡。(3)及时止血和处理腹腔内脏器官损伤，遵医嘱给予止血药，积极抗休克，并做好手术准备。

2.3 引流管的护理 (1)留置导尿管。妥善固定，定时观察，保持引流管通畅，防止逆行感染。随时观察引流尿液的颜色、性质、量、气味，准确记录出入量;定时清洁、消毒尿道外口。鼓励患儿多饮水，每周行尿常规化验及尿培养1次［4］。(2)膀胱造瘘管。妥善固定，定时观察，保持引流管通畅，勿打折、扭曲及过度牵拉，随时观察造瘘口敷料渗出情况，及时更换敷料，防止血块堵塞引流管。生理盐水持续膀胱冲洗，注意冲洗液的温度及无菌操作原则，待尿液颜色清亮后，改为间断膀胱冲洗或停止。随时观察引流液的颜色、性质、量、气味，准确记录出入量。(3)右侧腹壁下引流管。妥善固定，定时观察，保持引流管通畅，勿打折、扭曲及过度牵拉，随时观察引流液的颜色、性质、量、气味，准确记录出入量。

2.4 感染的护理 (1)密切观察患儿的体温变化。(2)及时了解血、尿常规检查结果。(3)保持伤口清洁、干燥，定期更换伤口敷料。(4)鼓励患儿多饮水，给予背部叩击，指导有效咳嗽、雾化吸入，防止呼吸道感染。(5)每天早晚用生理盐水棉球为患儿擦拭口腔，保持清洁，预防感染。(6)每天用消毒棉球擦洗会阴部数次，脓性分泌物较多时及时清除，保持局部清洁、干燥。每天2次激光治疗，减轻肿胀。(7)病室内定期开窗通风，保持空气新鲜，定期紫外线消毒。(8)必要时给予患儿静脉输入氨基酸、血浆、免疫球蛋白等制品，增强抵抗力，预防感染。

2.5 疼痛的护理 (1)评估患儿疼痛的程度、性质、持续时间。(2)指导患儿分散注意力，学会放松、深呼吸等方法缓解疼痛。(3)必要时遵医嘱对症处理。(4)创造舒适的环境，并保持病室空气新鲜，温湿度适宜，以减轻患儿的疼痛。

2.6 皮肤的护理 患儿因遭遇车祸，身上有多处肿胀、瘀斑、破损，又因骨盆骨折和身上有多根管道而不能翻身，皮肤很容易受到损伤。每天为患儿清洁周身皮肤，用爱尔碘棉球消毒破损的皮肤，保持局部清洁、干燥。每日用50%酒精行骶尾部按摩，防止发生压疮。随时观察局部皮肤有无红肿和石膏边缘及受压部位皮肤是否完好，观察末梢血运、足趾活动情况。妥善固定骨盆兜，定期松开观察局部皮肤受压情况。保持床单位清洁、干燥，无碎屑。放入及取出便盆时，动作轻柔，便后清洗臀部及会阴，保持局部清洁、干燥。

2.7 防止畸形和功能锻炼 (1)石膏固定后，抬高患肢，足尖朝上使足掌与小腿成90°，维持踝关节的功能位，指导和帮助患儿每天主动或被动活动踝关节，防止足下垂。指导患儿做固定内的肌肉收缩运动，防止肌肉萎缩。(2)骨盆兜的宽度松紧要适宜，防止骨盆倾斜、肢体内收畸形。指导患儿进行功能练习，逐渐恢复肢体的功能。

3 讨论

外伤合并膀胱破裂多为复合伤，同时多合并严重失血性休克［5］。对于多系统、多器官损伤的患儿，全面、精心的整体护理是非常重要的［6］。此患儿因骨盆骨折，翻身非常困难，增加了皮肤损伤的危险性，对护理提出了极大的挑战性。但在精心护理下，患儿平稳地度过了危险期，无压疮等并发症发生。在护理此患儿中深深体会到:首先，对患儿及家长做好心理护理，消除患儿及家长的焦虑和恐惧心理，及时与患儿及家长沟通，帮助他们树立战胜疾病的信心。术前认真宣教，让患儿及家长意识到疾病的严重性，并且可以通过手术达到治愈的目的，详细讲解术后注意事项，使患儿及家长能够更好地配合治疗。在护理工作中，做到有计划、有目的地实施。由于患儿年龄小及病情危重，不能准确表达自己的感受，这就要求护士必须具有高度的责任心、娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能够应用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。多发伤、复合伤需要多学科、多系统的疾病护理知识，要求护士要不断地学习，不仅要掌握本专科疾病的特点及护理，还要掌握相关学科疾病的特点及护理，拓展个人视野，不断开拓创新，为患者提供高质量、最佳的护理服务。

［1］吴阶平主编.泌尿外科学［M］.第3版.济南:山东科技出版社，2004:1681－1690.

［2］李振华，赵 伟，于秀月，等.逆行性CT膀胱造影在膀胱破裂诊断中的价值［J］.中国全科医学，2009，12:1203.

［3］周荣祥主编.膀胱外科［M］.北京:人民卫生出版社，1995:124.

［4］曹伟新，李乐之主编.外科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2008:475.

［5］Lcher M，StehM，Schess B，et al.Fetal urinary bladderwpmure and urinary ascites secondary to posterior urethral valves:A case report［J］.Eur J Pediatr Surg，2007，17(3):217 － 220.

［6］初善芝，张黎明.膀胱破裂尿道损伤合并骨盆骨折的护理［J］.现代护理，2003，9(4):327 －328.