预见性护理干预在颅内动脉瘤破裂早期行夹闭术患者中的应用

王 卫

颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的襄性膨出［1］。动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血(SAH)是常见的脑血管意外，患者病情重，致残率、致死率高，早期手术是防止动脉瘤破裂的重要手段［2］。早期明确诊断和进行合理的治疗护理，对预后有很大影响，本文旨在探讨预见性护理干预对颅内动脉瘤破裂早期行夹闭术患者预后的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月～2010年12月在我院行颅内动脉瘤破裂早期夹闭手术患者32例，其中男18例，女14例。年龄34～68岁，平均年龄51.2岁。32例均经 CT、MRI或DSA证实为颅内动脉瘤，其中单纯蛛网膜下腔出血29例，蛛网膜下腔出血合并脑室出血1例，前纵裂池出血及额叶颅内血肿2例。血管造影(DSA)检查提示前交通动脉瘤12例，后交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤2例，椎动脉瘤3例，基底动脉瘤5例。临床表现多为突发性剧烈头痛，恶心呕吐，脑膜刺激征，一侧肢体活动障碍，动眼神经麻痹，视力下降。术前Hunt－Hess分级［3］:Ⅱ级19例，Ⅲ级 12例，Ⅳ级 1例。出院时按格拉斯哥(GCS)评定标准，恢复良好26例，中度残疾4例，重度残疾1例，植物生存1例。

1.2 治疗方法 32例患者均采用显微外科技术，选用翼点或改良式翼点入路行颅内动脉瘤瘤颈夹闭术和颅内血肿、动脉周围血块清除术，给予脱水、抗感染、脑保护剂、胃黏膜保护剂治疗，入院后常规给予尼莫同50 ml(10 mg)以1 mg/h持续微泵静脉输注15 d，术后颅内引流结合腰穿引流血性脑脊液至脑脊液清亮。

2 护理

2.1 心理护理干预 患者因发病急，出现剧烈头痛、呕吐、语言及肢体功能障碍，住院后需要绝对卧床。动脉瘤可因情绪波动、精神过度紧张等再次破裂而危及生命，所以护理人员应将心理护理贯穿于疾病治疗的全过程，用平和的语言和肢体语言介绍疾病相关知识，简要介绍手术过程及治疗的有效性和安全性，让患者有安全感，消除因对疾病不了解而产生的恐惧心理，激发患者以积极的心态配合治疗护理。

2.2 再出血的护理干预 排除引起动脉瘤再次破裂出血的诱因，包括保持病室的安静，避开烦躁及气管切开需要吸痰、翻身叩背的患者［4］。向患者及家属说明绝对卧床休息、翻身动作要轻、避免剧烈咳嗽、床上大小便、禁忌用力排便的重要性，必要时给予缓泻剂。嘱家属不说或不做让患者情绪波动的话语或举动(如接久违的电话，谈论家庭问题、社会敏感的话题等)［5］，减少亲友探视。头痛剧烈者用止痛剂，必要时给予镇静剂。动脉瘤破裂出血患者40%～60%出现警惕性先兆，如头痛、眼痛、脸痛或视力减退等［6］，护理人员应严密观察患者出血的早期症状，观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，动态观察头颅CT变化，实施GCS评分，术后注意引流液的量、颜色、性质变化，及时发现再出血，及时处理。

2.3 消化道出血的护理干预 由于手术创伤大和激素、扩张微血管药物的应用，容易出现应激性溃疡所致的消化道出血。入院后常规使用制酸剂或质子泵抑制剂，术后尽早进食预防应激性溃疡的发生。神志清醒的患者第1 d进食流质，意识障碍者第2 d鼻饲流质，少量多餐。

2.4 脑血管痉挛(CVS)的护理干预 脑血管痉挛一般发生在出血后2～3 d，7～10 d达高峰，2～4周逐渐缓解［7］。手术及血液刺激可引起反射性脑血管收缩，减少脑血流量，引起脑组织缺血缺氧，重则可引起弥漫性脑水肿或脑梗死。患者常表现为SAH症状经治疗好转后又出现或进行性加重，意识障碍加重，瞳孔忽大忽小，颈项强直，白细胞持续增高，持续发热，应动态观察有无CVS症状，做到早发现、早处理。持续中流量吸氧，改善脑组织缺氧。尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，能有效预防和治疗脑血管痉挛所致的缺血性神经损害，注意有无血压下降、面色潮红等不良反应。本组有2例用药后血压下降，减少用量后血压回升。术后脑室外引流2～3 d，结合腰穿引流血性脑脊液至脑脊液清亮，从病因上减少引起CVS的因素。

2.5 电解质紊乱的护理干预 准确记录24 h液体出入量，注意出入量的平衡，根据尿量调整输液速度，动态监测血电解质的变化，做好饮食指导，维持水电解质平衡。

2.6 肺部感染的护理干预 保持呼吸道通畅，按时翻身叩背和雾化吸入，以利于痰液排出。气管切开患者严格无菌操作，注意湿化气道，及时清除呼吸道分泌物，持续中流量吸氧。鼻饲前，抬高床头30°～45°，防止胃内容物反流，当呕吐剧烈或明显反流时，行胃肠减压。

3 小结

颅内动脉瘤极易破裂，在急性期内尽早行夹闭动脉瘤术和清除颅内血肿、动脉周围血块及脑池内积血，可使脑血管痉挛缓解［8］，清除脑血管痉挛的部分诱因。随着显微外科技术、影像学的不断进步，手术风险在不断下降，确立了动脉瘤手术夹闭这一金标准的牢固地位［9］，护理人员应协助医师仔细评估患者病情，进行有效的预见性护理干预，降低再次出血、消化道出血、脑血管痉挛、肺部感染、电解质紊乱等并发症的发生率，对此类患者的预后有重要的意义。精神紧张与情绪波动可使机体神经、内分泌和免疫3个中介机制的平衡失调，导致交感神经兴奋、血管痉挛，诱发颅内动脉瘤再次破裂出血［10］。充分了解患者的心理状态，做好患者及家属的心理护理是防止颅内动脉瘤再次破裂出血的重要措施。提示我们，预见性、有针对性地实施护理干预对颅内动脉瘤破裂早期行夹闭术患者的康复及并发症的预防具有明显的协同作用，可提高患者的生存质量。

［1］ 曹伟新，李乐之主编.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006－387.

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［3］ 王忠诚主编.脑血管病及其外科治疗［M］.北京:北京出版社，1994:74.

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［9］ 陈映红.护理干预对破裂颅内动脉瘤行早期夹闭手术患者再次出血及预后的影响［J］.中国实用护理杂志，2010，26(2):34 －35.

［10］ 王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:350－373.