循证护理在糖尿病并发肛瘘患者中的应用体会

向珏颖 刘春英 陈本会

循证护理(evidence－based nursing，EBN)是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程［1］。肛瘘(anal fistula)是指肛管与肛周间隙发生急慢性化脓性感染形成脓肿，脓肿顺肛周肌肉间隙蔓延，自行破溃或者经切开引流，常在肛周皮肤形成外口，脓肿缩小后，形成肉芽样感染性管道，手术是治疗本病的关键。糖尿病患者因皮肤抵抗力下降，易并发感染引起肛周脓肿，继发肛瘘，且术后恢复慢。为了促进患者康复，改善患者术后生活质量，对我科2009年12月～2010年12月糖尿病并发肛瘘患者进行循证护理，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组接受手术治疗的糖尿病并发肛瘘患者36例，男24例，女12例。年龄36～76岁，平均53岁。其中28例为高位复杂性肛瘘，8例为低位单纯性肛瘘。其中32例患者糖尿病病史1～10年，4例患者为入院后诊断为糖尿病。

1.2 方法 我们从临床护理实践出发，结合患者及家属的需求，提出糖尿病并发肛瘘患者围手术期最常见的、对患者影响最大的问题，根据所提出的问题进行相关的文献检索，找出护理研究领域的相关证据。对所搜集的证据进行评价，最终结合我们的护理经验和患者需求，制定并实施相应的护理计划。1.2.1 循证问题 通过长期的临床护理实践，我们提出以下几个常见影响患者预后的问题:(1)糖尿病并发肛瘘患者围手术期应如何控制血糖?(2)如何合理处理切口?(3)如何控制饮食与排便?(4)此类患者该如何更好做好心理护理?

1.2.2 循证支持 根据提出的问题，我们分别以”肛瘘(anal fistula)、糖尿病(diabetes mellitus)、护理(nursing care)“为关键词，在 Cochrane Library(2010)，MEDLINE(1996～2010)、EMBASE.com、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据(CBM)库中检索目前对糖尿病合并肛瘘围手术期护理措施，包括血糖的控制、饮食的调节、切口护理、心理护理等。最终共查到10篇相关文献［2－9］，来自中国生物医学文献数据(CBM)均为病例分析，证据分级为4级，推荐级别C;未发现更高级别的证据，我们将获得的证据与护理实践经验，同时结合患者的需求，制定针对性的护理方案，并在实践过程中根据临床反馈灵活调整。

1.2.3 循证护理实践

1.2.3.1 血糖控制 糖尿病并发肛瘘患者血糖是否控制满意是围手术期的关键，研究提示［10］糖尿病患者术前血糖控制在7～10 mmol/L为宜，我们对每例患者检测空腹及三餐后2 h血糖，一般患者控制血糖7～8 mmol/L，尿酮体阴性即可手术。对空腹血糖＞10 mmol/L者，术前3 d一般使用短效胰岛素治疗。术后血糖控制满意可减少切口感染机会，促进切口愈合。杨飞等［11］认为糖尿病患者术后并发症与血糖水平有关，空腹血糖水平维持在8 mmol/L以上时，术后并发症的发生率为15%，且并发症几乎都发生在术后2周以内，因此，术后2周我们一般要求患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。随着患者术后逐渐恢复，饮食量的增加，血糖可能出现波动，此期仍需加强血糖监测，并根据血糖情况及时调整降糖药及胰岛素的剂量。使用胰岛素控制血糖的患者，常规餐前30 min皮下注射胰岛素，30 min内护士应主动巡视患者，嘱其按时定量进餐。口服降糖药的患者要指导其按时服药，不可漏服。如患者在治疗期间出现心悸、头晕、出汗、乏力、意识障碍等低血糖反应表现，应立即报告医师采取相应措施。

1.2.3.2 饮食及排便护理 合理的饮食调理对疾病的治疗和恢复起着重要的作用。糖尿病患者饮食治疗总的原则是给予高碳水化合物、低脂肪饮食。入院后根据患者标准体重、现有体重、年龄和活动量计算得出患者每日所需的总热量，既往研究发现［12］，一般成人卧床休息状态下每日每公斤体重给予热量105～126 kJ，轻体力劳动127～146 kJ，中体力劳动147～167 kJ，重体力劳动168 kJ以上，其中糖类占饮食总热量的50%～60%，蛋白质占总热量的15%～20%，脂肪占总热量的25%～30%。三餐热量分配为各1/3或1/5，2/5，2/5。同时应根据患者的饮食习惯，让患者在同类食物间灵活替代，合理调配食物。保证各种营养的摄入以满足机体的生理需要及促进术后切口愈合。豆类及豆制品含蛋白质较多，为糖尿病患者所必需，但其食后易产气，术后不提倡食用。因此，患者膳食中的蛋白质以动物蛋白占蛋白质供给量的1/3～1/2为宜，以保证必需氨基酸的需要。维生素是合成胶原蛋白的原料，是切口愈合的必需物质，应大量补充，可让患者适量多食香蕉、西红柿、芹菜、菠菜等富含多种维生素和微量元素的粗纤维食物。既可增加饱腹感，又可促进胃肠蠕动功能，起到降低血糖和预防便秘的作用。根据患者每餐进食情况，及时调整降糖药的剂量和饮食结构。术后保持大便通畅，一般术后第2 d开始嘱患者按时服用麻子仁丸或福松等通便药，晨起空腹喝1杯淡盐水或少量香油清肠通便。平时嘱患者做腹部顺时针方向按摩，早晚各1次，50～100下/次，以增强肠蠕动，促进排便。经过上述处理后大便仍干燥难以排出，可以给予开塞露或清洁灌肠，切忌如厕时努争及久蹲。

1.2.3.3 术后创面的护理 影响肛瘘手术治疗成功的关键在于术后换药。术后24 h内注意观察患者敷料有无脱落、渗血，局部有无疼痛等。患者常规术后第2 d开始换药，每次换药前先给予我院制剂中药燥湿止痒洗剂200 ml(由黄柏、地肤子、苦参、川椒、薄荷叶、大枫子、蛇床子、千里光、冰片等10余味中药组成，四川大学华西医院药剂科提供)加开水1000 ml稀释，先熏后洗，待温度以不烫手为宜，在盆内坐浴 20 min，具有止痛、活血、消肿、收敛的作用［13］。浴后擦干局部，大便后及时清洁干净，减少分泌物及大便对切口的刺激。新切口分泌物较多时每次换药可给予生理盐水或双氧水冲洗，有缝扎止血线应及时拆除。换药时需置入紫草油或艾力克纱条，随着切口肉芽组织生长，应逐渐减少置入引流物的数量，放置纱条时一定要把纱条填塞到创面基底部或内口切开处，注意内松外紧，保证创面从内向外顺利生长，防止假愈合的发生。切口愈合过程中，如肉芽生长过快、过慢或不新鲜，影响创面愈合，需及时清除，使创面重新生长，顺利愈合。

1.2.3.4 心理护理 糖尿病并发肛瘘患者由于担心术后创伤大、创面不能愈合、恢复期长，对手术以及发病部位的特殊性等，使患者心理负担特别重，部分患者入院后发现糖尿病，加重了患者恐惧、愤怒、悲观、抑郁、绝望等负性反应［14］。张虹玺等［15］报道术后紧张、忧郁和焦虑等因素影响副交感神经，使胃肠蠕动减弱、消化液分泌减少，导致便秘。此外有研究提示［16，17］患者对肛肠病手术的恐惧心理，使精神过度紧张，术后对疼痛十分敏感，若不及时消除这些不良情绪，将不同程度的影响患者舒适度和恢复效果。因此，我们应加强与患者的交流，仔细观察及时掌握患者最新的情绪波动。向患者解释手术的范围、损伤程度及术后恢复情况，减少患者对术后肛门功能的担忧;告知患者肛周切口血运丰富，术后我们常规预防使用抗菌药物，只要保持局部清洁，同时控制好血糖，感染几率就会很小;向患者讲明本病手术的效果、复发原因及预防措施，消除患者顾虑，使其愉快地接受手术。

2 结果

经过上述护理，36例患者中一次治愈35例，1例患者因出院后未能坚持正规换药造成切口假愈合而复发，住院时间10～14 d，出院后门诊继续换药2～4周切口痊愈。电话回访患者对护理工作满意度为100%。

3 体会

循证护理强调以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践，针对在护理实践过程中发现的问题，通过查阅相关的文献来源收集实证资料，再对现有证据进行评价，结合护理人员的个人技能和临床经验以及患者实际情况、要求，制定实施适合于患者的护理方案，最后根据临床应用成效，决定是否需要进一步开展研究，寻找最佳的护理行为，对于提高护理质量有重大意义，故成为当今护理实践的热点话题。我们通过多年临床实践发现糖尿病并发肛瘘患者，手术是治疗本病的根本，只要血糖控制满意可以有效降低患者术后感染率，术后良好的切口处理及充分的营养支持可以促进患者切口的愈合。本研究我们通过对糖尿病并发肛瘘患者施行循证护理，根据个体差异将证据和患者情况相结合，实施最佳护理，将患者身心调至最佳状态，使患者更好地配合治疗，提高了患者对护理工作的满意度。

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