探讨认知—行为干预对行胸腔镜辅助胸骨抬举术患儿的影响

陈秀玲 安德连

漏斗胸是儿童时期一种常见的先天性胸壁畸形，发病率约为0.1% ～0.3%［1］。漏斗胸患儿胸骨凹陷，常常使患儿和家长顾虑重重，许多患儿心理健康水平低下［2］，随着年龄的增长，表现愈加明显。因为这些患儿此时已经有比较清楚和强烈的自我意识，容易出现自卑心理。外科手术矫形是唯一有效的治疗方法。胸腔镜辅助胸骨抬举手术是由美国医师Nuss开创的无需截除肋软骨和胸骨的微创技术，对一般漏斗胸的矫治效果显著［3］。胸腔镜辅助胸骨抬举(Nuss)手术前后的护理，对手术的成功发挥着重要的作用。认知行为干预是近几年发展起来的一种心理治疗方法［4，5］，它通过对外界刺激的认识重建，增强自身的自控力和自信心来消除紧张和焦虑情绪。我科对Nuss术患儿进行了认知—行为干预，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2006年10月～2010年10月收住我科的患儿。入选标准:(1)年龄大于3岁、小于16岁。(2)有中、重度漏斗胸畸形。(3)CT检查 Haller指数大于3.2。(4)肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变。(5)心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。(6)排除其他器官及基础病变。按以上标准，入选者共40例，随机分为观察组及对照组。观察组19例，男14例，女5例。年龄3～13岁，平均8岁。对照组21例，男16例，女5例。年龄3～14岁，平均年龄8岁。术前统计的基本资料包括两组患者的平均年龄、男女比例和Haller指数，对比结果均没有统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组给予Nuss术常规护理。观察组给予Nuss术常规护理的同时实施认知—行为干预。首先临床护理人员进行统一化护理培训，特别是对患儿健康指导方法、方式与护理措施安排，学习认知—行为干预的方法及意义，以达到统一化、标准化。从手术前2 d开始至术后5 d，对观察组进行认知重建和行为干预，每日8:00进行，每次约15 min。

1.2.1 认知干预 收集患儿及家长对该疾病及手术的认识程度，特别是家长的看法及态度，因大部分患儿是独生子女，家长的心理状态对患儿会产生直接的影响。应做好家长的解释说服工作，每天查房时与家长及患儿交流10 min。注重与患儿的沟通，拉近距离，减少对其操作的恐惧心理。正确引导家长及患儿，转变对指定功能锻炼的认识。

1.2.2 行为干预 制定患儿入院后康复指南，让家长对住院期间的安排有一大概了解。使用正增强理论，指导患儿术前准备及术后康复锻炼时，应循序渐进，并指导家长一起练习，隔天予以检查锻炼效果，并给予小礼物或言语奖励。条件许可的情况下，安排同龄小孩住同一病房，相互监督及学习。采用角色假想，注重出院指导，将患儿出院后建议做及禁止做的运动制成小儿书送给患儿，把患儿化身为小儿书中的主角，再与怪物作战。定期回院复查，并检查自我锻炼情况并予奖励与指导。

1.3 评价方法 焦虑状态的评分方法采用儿童/青少年版Spielberger状态－特质焦虑问卷(STAI)［6］，问卷中的前20个问题用于评定患儿短暂的焦虑情绪状态。依据每个问题症状的程度分4级(1～4分)，总得分值20～80分，分值越高代表焦虑的程度越重。疼痛程度的评分方法采用VAS视觉尺度评分，分值0～10分，分值越高代表疼痛越严重。分别于手术前1 d和术后2 d进行STAI评分，并于术后2 d和4 d进行VAS评分。

1.4 统计学分析 所有资料建立数据库输入SPSS 13.0进行统计学处理，两独立样本的重复测量资料采用方差分析，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 认知行为干预对术后疼痛和焦虑的影响(表l)

表1 两组患儿术前、术后STAI和VAS评分比较(分±s)

表1 两组患儿术前、术后STAI和VAS评分比较(分±s)

组别STAI VAS术前 术后 术前 术后0.010 0.003对照组观察组P 28.95 ±7.35 36.24 ±7.42 7.90 ±1.27 7.14 ±1.06 29.57 ±6.55 31.14 ±4.33 6.91 ±0.09 7.00 ±1.27值

2.2 两组患儿住院天数、住院费用比较(表2)

表2 两组患儿住院天数、住院费用比较(±s)

表2 两组患儿住院天数、住院费用比较(±s)

组别 住院天数(d)住院费用(元)健康知识得分对照组观察组P 13.7 ±2.9 22070.1 ±1593.9 93.4 ±2.5 12.6 ±3.0 21014.1 ±1609.8 95.2 ±2.3值0.000 0.044 0.024

3 讨论

漏斗胸患儿是一类特殊的人群，他们的心理和生理发展都不成熟，使他们在生活当中更加自卑与内向，面对手术又存在害怕与焦虑，如果没有给予正确的引导及干预，导致术后并发症的出现而影响术后康复。因此医务人员与家长的干预对术后更快更好的恢复起着非常重要的作用。认知行为疗法就是综合地利用经典的行为疗法和其他心理治疗技术，针对患儿认识过程的不同方面来改变患儿的不良认知，通过认知重建和行为干预来缓解焦虑和紧张状态［7，8］。本研究对传统护理与认知—行为干预护理后两组患儿在焦虑、疼痛、住院天数、住院费用、健康知识掌握情况等方面进行了比较，结果显示，在接受干预后患儿痛觉明显减轻，并且在疼痛出现时可以选择合适的规避方法，减轻疼痛症状;在术后焦虑方面更显现了干预后的优势，患儿与家长对手术的恐惧感降低，能够理解并很好地配合医治;平均住院天数与住院费用明显降低，健康知识掌握情况也明显提高。

总之，认知行为干预能够减轻漏斗胸患儿矫形术后疼痛和焦虑的程度，提高患儿主观能动性与依从性，降低术后并发症的发生及加速患儿回归生活。

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