鼻内窥镜下鼻窦鼻息肉手术疗效观察

励印松

近年来随着鼻内窥镜鼻窦手术的广泛开展，慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗效果迅速提高。鼻内窥镜下鼻窦息肉手术的目的是在彻底清除病变的基础上尽可能保留鼻腔和鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复的手术。本文对2005年10月至2007年10月在我科行鼻内窥镜下鼻窦鼻息肉手术，随访3年以上且资料完整的500例患者情况作一回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 慢性鼻窦炎鼻息肉患者500例(880侧)，男350例，女150例;年龄10～75岁，平均年龄32岁;病程1～40年，平均2.5年。收住入院患者均有渐进性反复鼻塞和流脓涕或伴有头痛等症状。术前鼻内窥镜检查鼻腔内见表面光滑呈灰白色半透明新生物状如荔枝肉样组织或中鼻甲水肿，中下鼻道有脓性分泌物。术前常规行鼻窦冠状位CT扫描，必要时行鼻窦水平位CT扫描。按照1997年海口会议标准进行分型分期，Ⅰ型1期45例，2期48例，3期48例，Ⅱ型1期48例，2期100例，3期110例，Ⅲ型101例。

1.2 手术方法 术前7 d口服抗生素及激素。患者取仰卧头部15～30度位，用2%的丁卡因15 ml加0.1%的肾上腺素3 ml浸润棉片分3次进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道和中鼻道嗅裂及蝶筛隐窝。其中全身麻醉20例，用上述方法充分收缩术野(增强麻醉效果和减少全身用药)。全麻者采用经口气管插管静脉复合麻醉。在钩突前缘及中鼻甲后端附着处外侧行局部浸润麻醉，分别注射2%的利多卡因注射液(含肾上腺素1∶1000)2 ml。有鼻息肉者先用黏膜钳或吸割器清除，切除钩突，行筛泡，额隐窝清理术，后组筛窦切除术，上颌窦中鼻道造口术，扩大额窦和蝶窦自然张开。其中行下鼻甲部分切除术40例，行鼻中隔矫正术51例，鼻窦鼻息肉术后鼻腔填塞止血海绵。

术后处理:术后给予抗生素和激素及止血药物，术后24～48 h取出止血海绵，给予1%麻黄素收敛鼻腔黏膜，并清除鼻腔鼻窦分泌物，出院前1 d用0.9%氯化钠溶液灌洗术腔。教会患者自行灌洗术腔。出院后1个月内在鼻内窥镜下行术腔处理、清除痂膜及新生肉芽及息肉，0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔鼻窦，1次/周。1个月后2～3周门诊随访1次。3个月后，每月门诊随访1次。6个月后，每1～2个月不定期随访。

全身用药:口服利鼻片、吉诺通各3个月，强的松片30 mg，1次/d，共用5 d，以后每3天减1片。

1.3 疗效评定标准 参照1997年海口内窥镜鼻窦手术疗效标准［1］。

2 结果

本组病例随访1年以上，治愈320例(64%)，好转133例(26.6%)，无效47 例(9.4%)，总有效率(90.6%)。术后并发症主要为鼻腔黏连，中鼻甲与鼻腔外侧壁黏连25例，筛窦腔黏连封闭15例，中鼻甲与鼻中隔黏连4例，下鼻甲与鼻中隔黏连3例。

3 讨论

功能性内窥镜鼻窦手术是在彻底清除病变的基础上尽可能保留鼻腔鼻窦的正常黏膜和结构，术中鼻中隔偏曲、中鼻甲及下鼻甲等结构的处理以及术后处理，对术后疗效有重要意义［2］。我们体会到，表面麻醉和鼻腔填塞时，鼻腔黏膜很容易受损伤，因此，手术操作要轻微仔细，尽可能保护正常鼻腔黏膜，保留健康组织减少黏膜擦伤。术中清除鼻腔鼻窦内病变组织，复查时清除术腔分泌物、囊泡和肉芽，清除上颌窦、额窦、蝶窦的分泌物时，可选择30度或70度鼻内窥镜，用有弯度的吸引器吸净窦腔内分泌物。当鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影响鼻腔引流时，行鼻中隔矫正术及下鼻甲部分切除术［3，4］。

中鼻甲在鼻腔生理功能方面起着重要作用，也是鼻内窥镜手术中引导手术，避免严重并发症的重要解剖标志。所以，术中应尽可能保留鼻中甲。术前检查中鼻甲黏连轻度水肿、息肉样变或肥大者，术中使用收敛剂后在鼻内窥镜下已无明显水肿、肥大，属此种情况者，我们均保留中鼻甲。术前检查中鼻甲黏膜较严重水肿、息肉样变或肥大者，术中使用收敛剂后仍水肿肥大者，切除中鼻甲外侧壁及前下缘黏膜，使其接近正常解剖关系［5］。这既可防止术后鼻腔狭窄、中鼻甲漂移与鼻腔外侧壁黏连，又有利于术后清理术腔，并可成为再次手术的标志。

鼻腔鼻窦手术时，偏曲的鼻中隔应同时矫正以免影响手术操作，以致病变不易彻底清除，术后鼻腔狭窄侧分泌物积聚，换药冲洗往往不到位，易引起黏连，且鼻窦炎鼻息肉易复发［6］。

下鼻甲与鼻中隔黏连最常见，为了预防黏连的发生，应正确选择下鼻甲的手术方式。下鼻甲黏膜下部分切除术保留了正常的下鼻甲黏膜，并且使下鼻甲与鼻中隔距离增宽，避免黏连的发生［7］。

清除术腔痂皮、小息肉囊泡及肉芽组织，分离黏连的术腔，是保证手术成功的主要因素，术后黏膜缺损处可形成干痂，其多由陈旧血凝物凝结而成。在干痂形成早期，因与骨质紧密相贴，若强行撕拨，可能损伤周围结构并破坏痂下愈合过程。所以，对不妨碍通气和引流的干痂，应待其逐渐与骨质分离后去除。如果干痂位于通气和引流的关键部位，应早期去除［8］。按时随访及时清理术腔可促进创面上皮化，减少黏连。患者若不按时随访，造成创面感染、肉芽生长、鼻腔发生黏连。

鼻腔鼻窦手术后要合理应用抗生素预防感染，局部可使用鼻黏膜收缩剂和激素。鼻腔鼻窦长期的炎性刺激导致骨质和黏膜的毛细血管明显增生，炎性组织中白细胞浸润，炎性递质及细胞因子(如组胺、5羟色胺、前列腺素、白三烯等)释放增加。而糖皮质激素可多途径地阻断鼻腔、鼻窦炎症的发生，使用具有局部高效抗炎作用的糖皮质激素喷鼻剂，能有效缓解鼻腔鼻窦的炎性症状。

1 中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口).中华耳鼻喉科杂志，1998，33:134-134.

2 张革化，刘贤，许庚，等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻喉科杂志，1999，34:30-20.

3 王荣光主编.鼻内窥镜手术图解.第1版.北京:解放军出版社，1998.204.

4 杨秀梅，林尚泽.鼻窦内窥镜手术处理病变中鼻甲的意义.临床耳鼻喉科杂志，2000，14:354-356.

5 罗鸿，王鹏举，黄选兆.鼻腔鼻窦内窥镜手术.临床耳鼻喉科杂志，2002，16:442-443.

6 Biedlingmister JF.Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection:results and complications.Ear Nose Throat J，1993，72:351-355.

7 乐新建，檀慧芳，曾金波，等.下鼻甲手术方式的选择.临床耳鼻喉科杂志，2002，16:58-59.

8 韩德明主编.鼻内窥镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.205.