35例 Permcath导管并发症的护理

殷贵兰 王恒进

目前,大多数维持性血液透析病人以自身血管动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘作为长期血管通路。20世纪 80年代后期,因Permcath导管不影响血液动力学、不需要反复穿刺、多个留置部位的可选择性、操作简便快捷,Permcath导管作为临时或长期血管通路应用于血液透析治疗。另外随着血液透析技术的进步,血液透析寿命的延长,病人外周血管的耗损等因素又进一步增加其应用[1]。现对我院两年 Permcath导管进行总结和分析,探讨其护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年 9月 ～2009年 9月,我院应用 Permcath导管病人35例次,其中右侧颈内静脉留置导管 31例次,左侧颈内静脉留置导管 2例次,右侧锁骨下静脉留置导管 1例,右侧股内静脉留置导管 1例次。病人年龄(54±15)岁,血液透析时间 4～21个月。原发病为慢性肾小球肾炎 18例,糖尿病肾病 9例,高血压良性肾动脉硬化 4例,系统性红斑狼疮 1例。

1.2 方法

均采用Quinton Permcath双腔导管,长度 36 cm,这种导管由硅胶和聚胺基甲酸酯等材料制成,质地较临时导管软,在导管的皮下部分有 1～2个涤纶绒毡套,使导管固定于皮下。常规 0.5%碘伏皮肤消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用Quinton Permcath双腔导管,以体表标记为准,采用 Selding技术及撕脱型扩张导管置管法[2]。皮下导管部分长约 15 cm,涤纶套距导管皮肤出口处 2～3 cm处缝合固定。导管出口处使用无菌纱布覆盖。

2 结 果

2.1 带管时间

32例病人带管时间 4～21个月,平均带管时间为 10.7个月。4例次因非导管因素死亡,1例次因导管感染拔除,1例次因导管堵塞拔除。

2.2 并发症

本组病人中,发生导管相关感染 4例次,1例次为局部感染,3例次为菌血症。1例次局部感染表现为导管处皮肤红肿、溃烂,经 0.5%碘伏消毒、百多邦软膏涂抹及全身相关抗生素治疗 2周后好转。3例经抗生素治疗后,有 2例次好转,另外 1例次无效而拔除导管。发生导管位置不当 2例次,表现为导管留置后的即刻血流量不足,重新调整位置后均能继续使用。发生血栓 6例次,先将导管腔抽成“真空”,以尿激酶 2万U/ml注人堵塞的管腔,60min后如无效再重复治疗 1次,导管内血栓 5例次,治疗有效;其余 1例次治疗无效而拔除导管。

3 护 理

3.1 健康教育

留置导管前,护士应将留置中心静脉导管的目的、意义告知病人及家属,让其了解有关导管的护理知识、常见并发症及预防措施,避免置管部位过度活动,注意保持穿刺部位清洁、干燥等,使病人积极配合治疗,预防感染、导管脱出、出血等并发症的发生,提高病人的自我护理能力[3]。

3.2 导管留置期间的护理

导管留置期间,医护人员严格无菌操作,戴口罩、帽子、手套,病人也戴口罩,操作中避免与病人交谈。加强病人生命体征的监测,妥善固定导管,保持局部敷料清洁、干燥,肝素帽每周更换 1次。如发现局部渗液、红肿,应清除穿刺点和导管出口处分泌物、血痂,涂百多邦软膏,必要时加用抗生素封管。导管不能用于给药、留取标本,避免导管内细菌污染。

3.3 透析时留置导管的护理

透析开始前,常规消毒导管及周围皮肤,更换敷料,取下肝素帽,浸泡于 0.5%碘伏中。用 0.5%碘伏消毒动静脉管路末端,5ml注射器分别抽吸导管动静脉端各 1～1.5ml,并将血液打在干净纱布上,仔细观察有无血栓,以确定管路通畅与否,若导管通畅无阻则用 10 ml注射器向导管动静脉端各推注生理盐水 10 ml左右。在无菌操作下与透析管相连,遇导管不畅,不能排除是否由于血液在导管内凝结所致时,切忌强行向导管内推注液体,以免凝结的血块进入血液循环导致栓塞。透析过程中密切观察导管有无扭曲、受压,局部敷料有无渗血、渗液。透析结束时,用生理盐水冲净管腔内血液,实现个体化封管,对于一般病人采用(肝素 6mg+1ml生理盐水)动静脉端各推 1.5 ml;对于高凝易堵塞病人采用(肝素 100 mg+1ml生理盐水)肝素进行封管,即浓肝素封管。

4 讨 论

如何做好Permcath导管的护理管理工作,延长其使用寿命,是我们工作的重点,而延长 Permcath导管的使用寿命,主要是预防和处理导管相关并发症[2],Permcath导管的主要并发症为感染、导管位置不当及血栓形成。感染途径最主要是通过导管开口直接污染,皮肤置管部位导致的感染较少见。因此,加强导管操作过程的无菌观念和消毒,是确保减少感染的关键[4],医护人员应严格无菌操作,操作中避免与病人交谈,消毒范围直径＞5 cm,并且 Permcath导管留置的位置应首选右侧颈内静脉,而左侧颈内静脉、两侧锁骨下静脉及股静脉尽量避免使用,因其有较高的血流量不足、血栓形成、感染及血管狭窄发生率。导管血栓一般发生在留置导管后 20～90 d,主要表现为不能维持有效的血流量,因此,选择合适的导管内肝素封管方法是防止血栓的主要方法[5]。护士应做好Permcath导管的护理工作,预防并发症的发生,从而延长 Permcath导管的寿命。

[1] NKF-DOQIClinical Practice Guidelines For Vascular Access.Tunneled cuffed catheter[J].Am JKidney Dis,1997,30(3):157-158.

[2] 卞维静,张 凌,付芳婷,等.带 CUFF中心静脉导管作为血液透析通路的临床分析[J].中国血液净化,2002,12:16-18.

[3] 马晓红,叶朝阳,费丽萍,等.带涤纶环深静脉留置导管功能丧失的原因与护理[J].上海护理,2005,5:4-6.

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[5] 叶朝阳,袁志忠,秘爱琴,等.长期留置导管在维持性血液透析病人的应用与随访[J].中华肾脏病杂志,2001,5:342-344.