内镜联合 X线下金属支架置入术治疗胃十二指肠恶性梗阻的护理

刘春雨

胃十二指肠梗阻是胃、十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤侵蚀压迫引起,为临床常见病、多发病,主要表现为顽固性恶心、呕吐、腹胀及进食困难,病人全身情况较差,并发症及合并症较多[1]。传统的外科处理方法风险较大,往往由于病人病情严重不能耐受或出现严重的术后并发症而应用受限。经内镜介入治疗消化道狭窄、梗阻性病变是近年来出现的一种微创技术,为传统手术不治或难治疾病开拓了新的治疗途径[2,3]。我科 2006年 1月 ～2008年 12月对 28例胃十二指肠恶性梗阻病人在内镜联合X线下行金属支架置入术,取得满意效果,现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 28例,均经胃镜、CT、MRI、病理等确诊为胃十二指肠恶性梗阻。男 16例,女 12例,年龄 35～76岁,平均(54.1±10.8)岁。肿瘤部位:胃窦肿瘤 11例,胰腺肿瘤 7例,胆囊肿瘤 3例,壶腹部肿瘤 3例,肝门部肿瘤 1例,其他部位肿瘤压迫、浸润十二指肠 3例。梗阻部位:幽门或吻合口及以上梗阻 13例,幽门吻合口以下 7例,联合梗阻 8例。所有病人或因年迈体弱,或伴有心肺疾病、腹水、肿瘤转移或术后复发等不宜或拒绝根治切除手术。

1.2 方法

(1)在心电监护、吸氧状态下,内镜进入胃十二指肠腔,观察狭窄部位、程度,在狭窄处注入造影剂,X线透视下了解病变阻塞范围、部位、程度。(2)镜头对准狭窄口,从活检孔道插入黄斑马导丝至十二指肠水平段远端或近端空肠,退出内镜并保持导丝插入位置,在 X线透视下,将选好的金属支架及置入器沿导丝送入狭窄部位,将支架后定位后逐步缓慢释放支架。(3)部分病人用 2T240型前视镜经内镜钳道(TTS)方式置入,即循导丝将支架推送系统(10 Fr)自内镜钳道插入狭窄部,越过狭窄段远端,借助 X线透视和内镜直视,使支架远端超出狭窄段 2 cm,近端超出 1～2 cm,然后在直视下逐步释放支架。(4)支架释放后,均需在内镜和 X线透视联合下,了解支架位置及开放程度,若支架长度或位置未达到预期要求,应及时通过内镜校正。(5)无论是钳道内置入还是非钳道内置入,置入支架过程中需遵循“边放边拉”的原则,即先满足远端,在X线透视下观察远端已打开后,边释放边往近端拖拉,对近端准确定位后再完全释放支架。

1.3 结果

本组 28例病人置放支架 29次共 29枚,置 2枚支架 1例,成功率为 100%。其中 18例采取经内镜钳道(TTs)方式释放支架,10例为经导丝直接释放。支架置入后内镜及X线透视检查示:支架均定位准确、通畅。28例支架放置后 1～3 d梗阻症状得到缓解或消除,平均住院 5.5 d后好转出院。带支架生存 3～15个月,平均生存期 6.3个月。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 完善常规检查,如血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、B超、胸片等结果有无异常,行碘过敏试验,经胃镜、腹部平片及胃十二指肠造影等明确幽门、吻合口或十二指肠恶性梗阻部位、程度及长度,了解重要脏器功能,谨慎排除手术禁忌证。

2.1.2 心理护理 胃、十二指肠恶性梗阻多属肿瘤晚期,病人病程较长,全身状况差,有呕吐、腹水、电解质紊乱等并发症,且病人及家属对手术治疗期望过高。应详细介绍金属支架置入术的目的、基本操作过程、优越性、配合要点、可能发生的并发症及手术前后的注意事项,解释支架置入可以改善症状,但不能根治疾病。同时介绍以往手术成功病例,消除其紧张、恐惧心理,增强战胜病魔的信心,签署手术知情同意书,取得病人与家属的同意。

2.1.3 病人准备 病人禁食、胃肠减压、消化道梗阻导致反复呕吐等易引起水电解质失衡,必须经静脉补液纠正水电解质和酸碱平衡,因会促进肿瘤细胞增长,不主张肠外营养的补充[4]。术前禁食、禁水 24h以上,放置胃管行胃肠减压,必要时遵医嘱洗胃。术前 15min肌内注射哌替啶 50mg、地西泮10mg,口服多效去泡剂 10ml,以解痉、镇静、镇痛、局部麻醉。取下带金属的物品、配饰及活动性假牙交于病人家属保管。

2.2 术中护理

病人取左侧屈膝卧位,置入牙垫,给予吸氧,监测生命体征,缓慢静推丙泊酚(2.5mg/kg)行全身静脉麻醉,待病人不能应答、吞咽动作消失后配合医师开始插镜检查。术中密切配合,注意观察病人生命体征、腹痛、腹胀、意识、瞳孔、面色等变化。心肺功能不良者持续吸氧并进行动态监测,必要时请内科医师协助监护。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后卧床休息 1～3 d,避免剧烈活动引起支架移位。密切监测生命体征(特别是血压、心率)和可能出现的症状,如有无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、便血、黄疸等情况,出现异常立即通知医师。

2.3.2 心理护理 病人对治疗的期望值很大,一旦术后出现,疼痛加剧以及药物不良反应和并发症,即产生焦虑、抑郁和恐惧心理,甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等,病人家属也感到焦虑和痛苦[5]。因此,护士在术后应耐心向病人解释金属支架置入术已顺利完成,多与病人及家属交流,进一步消除病人顾虑,树立信心。

2.3.3 饮食护理 术后根据病情需要进食,支架置入 24 h后,若腹胀、呕吐缓解,可进食水和无渣流质饮食,第 2～3 d开始进无渣饮食,注意防止因饮食导致支架移位、堵塞、脱落,做到有计划、有规律进食。禁食期间静脉补充足够能量,以满足机体所需。

2.3.4 并发症的观察及护理

2.3.4.1 出血的护理 本组 3例病人放置支架后出现局部少量出血,多因肿瘤质脆、操作过程中支架扩张摩擦所致。操作轻柔可减少或避免出血,量少时可自行止住,不予处理,量多时可内镜下喷洒 1:10000肾上腺素局部止血,效果良好。若术后出现头晕、面色苍白、血压下降等症状,应及时建立静脉通道,输液扩容。术后常规使用抗生素和止血药 3 d,预防感染和出血。

2.3.4.2 腹痛的护理 腹痛是金属支架置入后较常见的并发症,程度不一,可能是置入支架后因支架内径过大或病变本身的原因导致狭窄处承受过大的张力,横向压迫正常组织造成的。本组有 8例病人在术后有轻、中度的腹部不适或疼痛,2～3 d后均自行缓解,必要时可给予口服镇痛药物或肌注止痛针。对支架置入当日有剧烈疼痛的病人,需要排除穿孔可能。期间护士耐心向病人解释疼痛的原因,以消除其紧张心理。

2.3.4.3 再狭窄的护理 支架再狭窄的原因包括炎性肉芽组织增生(多发生在支架置入术后 2周内)和肿瘤侵犯再次堵塞支架(支架置入 2周后),狭窄率从 0～50%不等[1]。本组仅 1例病人于术后 1月因肿瘤向支架内浸润生长导致梗阻复发,出现腹胀、反复呕吐等症状,经内镜仔细检查后排除支架移位、食物堵塞、支架回缩和胃动力异常,予放置第 2根支架后缓解。

2.3.4.4 其他并发症的护理 金属支架置入术后还应注意有无支架阻塞(食物嵌顿、肉芽或肿瘤组织增生引起)、移位(多见于原狭窄较轻或放化疗后肿块缩小)、脱落、胰腺炎及消化道穿孔等表现,主要与操作技术、选用器械、支架类型、病变位置形态等因素有关,必要时术后行 X线摄片,观察支架的位置及展开情况。本组病人中均未出现以上严重并发症。

2.3.5 出院指导 嘱病人养成良好的生活习惯,保持心情舒畅,注意劳逸结合;进食少渣、粗纤维素含量少的饮食,避免进食粘糯及刺激性食物,以免食物堵塞支架;遵医嘱按时服药,定期到医院复查,及时了解病情及支架通畅情况。

3 小 结

内镜联合X线下金属支架置入术是治疗胃十二指肠恶性梗阻的有效措施,而且操作相对简单、创伤小、恢复排空快、并发症少、费用低,能迅速缓解梗阻症状,恢复饮食,明显改善病人生活质量,延长生存期。内镜与 X线联合放置胃十二指肠支架可取长补短:内镜检查可清除胃内容物,了解病变部位和性质,结合经活检孔 X线下造影可了解梗阻范围和程度;内镜直视下经活检孔送入交换导丝能准确顺利将导丝越过梗阻段到达病变远端,较单纯X线下引导更直观、简便,提高了越过病变的成功率[6]。在护理过程中,有针对性地对病人实施护理措施,特别是术前准备,术中娴熟有效的护理配合,术后做好病人的心理、饮食、康复指导,积极预防和处理各种并发症是手术成功的重要保证。

[1] 徐关东,姚礼庆,高卫东,等.胃出口、十二指肠和近端小肠恶性梗阻的内镜治疗[J].中华消化杂志,2006,26(6):373-375.

[2] Mutignani M,Tringali A,Shah SG,etal.Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal obstruction[J].Endoscopy,2007,39(5):440-447.

[3] Del Piano M,Ballare M,Montino F,et al.Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction[J].Gastrointest Endosc,2005,61(3):421-426.

[4] 陈海燕,宗慧霞,王雪峰.金属腔内支架置入治疗胃十二指肠恶性梗阻的护理体会[J].解放军护理杂志,2006,23(11):55-56.

[5] 蔡文智,李亚洁主编.内科新技术护理必读[M].北京:人民军医出版社,2008:188.

[6] 刘福利,蒯景华,冯凯,等.内镜结合 X线下支架置入术治疗胃出口恶性梗阻 38例临床分析[J].胃肠病学,2007,12(8):484-487.