食管癌患者围手术期的护理

李彦平 韩新宏 付志梅

食管癌是消化系统恶性肿瘤,以手术治疗为主,手术创伤大,危险系数高,护理难度、强度大,并发症发生率较高。因此对患者实施全面精心护理,是促进患者顺利康复和确保手术效果的关键。2009年 1月～2010年 1月我科行食管癌手术患者 86例,均取得良好效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组 86例,男 50例,女 36例。 年龄 55～76岁,平均 66岁。食管上段癌 5例,经颈、胸、腹 3切口行食管胃部分切除、食管胃颈部吻合术;食管中段癌 46例,食管下段癌 35例,经左胸行食管胃部分切除、食管胃弓上吻合术。平均住院 19.5 d,均治愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 有研究证明,心理活动会影响生理功能,强烈的心理问题可降低人体的免疫力,影响疾病的转归和预后[1]。患者术前都会有不同程度的紧张和恐惧心理,再加上食管癌患者大多为高龄,各自生活经历、知识层次以及社会地位的不同,心理状态复杂,因此要重视患者的心理护理。护士要加强与患者和家属的沟通,介绍当前医疗水平及手术成功率,讲解有关手术方面的知识及各项准备工作,使其解除顾虑,增强战胜疾病的信心,以最佳状态接受手术,积极配合治疗、护理。

2.1.2 营养支持 食管癌患者可因长期吞咽困难,导致营养不良、消瘦、乏力、水电解质失衡。术前营养状况的改善能增加机体的抵抗力和对手术的耐受力,减少术后并发症的发生,促进切口愈合。因此,护士要鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生素的流质或半流质饮食,向患者介绍各种食物的营养价值,指导患者合理进食,改善营养状况,增强患者对手术的耐受力。必要时给予静脉营养。

2.1.3 呼吸道准备 其准备的好坏直接影响患者术后的恢复以及是否能很好地配合术后的治疗护理。

2.1.3.1 戒烟 因食管癌患者多为老年男性,常有长期吸烟史,而吸烟可使支气管分泌物增多和滞留,使支气管上皮纤毛活动减弱或丧失动力,妨碍纤毛的清洁功能,影响痰液咳出,直接影响通气功能,严重时可极大地阻碍气体交换,增加呼吸道感染的机会。为预防术后肺部并发症,加速术后康复,一定要对患者加强术前宣教,讲解吸烟对术后康复的影响,使其主动戒烟[2]。

2.1.3.2 口咽部准备 术前上呼吸道清洁准备能降低呼吸道细菌的阳性率,在术后感染的预防控制中具有积极的意义。方法:术前3 d刷牙后用生理盐水 100m l+庆大霉素 8万单位漱口,漱口时头稍后仰,尽量使药液流到咽部后吐出,反复3次。

2.1.3.3 有效咳嗽 指导患者进行有效咳嗽训练,讲解有效咳嗽可预防术后肺炎、肺不张等呼吸系统并发症[3]。具体方法:患者可取坐位或立位,上身略向前倾,深慢吸气后屏气几秒钟,然后张口连咳 3声,咳嗽时收缩腹肌、腹壁内缩或用自己的手压迫上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出,再缓慢深吸气,重复以上动作,连做 2～3次,休息和正常呼吸几分钟后再重复开始[4]。反复训练,直至掌握。同时还要练习腹式深呼吸以减轻术后切口的疼痛。

2.1.4 术前准备 术前禁食 12 h,术晨留置胃管。讲解禁食及置胃管的意义,禁食可防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息。置胃管是为了排出胃内容物以防止消化道张力过大影响吻合口的愈合,并防止肠胀气,以提高患者的治疗依从性及置管成功率。

2.2 术后护理

2.2.1 心理支持 术后患者进监护室,无家属陪伴,由于相对隔离的环境条件限制,手术引起的疼痛及担心术后恢复,术后患者常呈现焦虑、孤独的精神状态,护士应创造安静、祥和、有序的氛围,在进行任何治疗时应耐心解释,取得患者的配合,执行各项操作做到熟练准确。对患者的疼痛及时做出反应,鼓励患者要坚强,告诉患者当人们具备了坚强的信念和乐观的情绪时,自身就能产生一种类似吗啡样的物质—内啡肽[5],该物质有明显的镇痛作用。向患者说明在监护室有先进的监护设备,有经验丰富的医护人员守候,以消除其紧张恐惧心理,使其顺利度过手术危险期。

2.2.2 监测生命体征 术后心电监护 3 d,密切观察生命体征,每 15min测血压、脉搏、呼吸 1次,全麻清醒后,可改为每30min测量1次。老年人术后常伴有血压偏高,可酌情减慢输液速度,并根据医嘱应用硝酸甘油静脉滴注;若患者血压偏低,或有波动,应密切观察引流量,适当加快输液速度,必要时输血。发现心率增快、早搏、异位心律、房颤时,应及时通知医师处理。术后每 4 h测体温 1次,至体温恢复正常 3 d后可改为每天 2次。若术后体温持续在 38.5℃左右或更高,应密切观察引流液的颜色、性质、气味,发现异常及时报告。注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热,注意保护切口,避免局部受压过久,定时换药,观察切口敷料有无渗出。

2.2.3 呼吸道的护理 术后患者因高龄、慢性肺疾患、肺功能差及手术麻醉药物、胸腔胃、疼痛等影响,使得呼吸道分泌物增多,咳嗽反射消失,易发生呼吸困难、肺炎、肺不张,甚至呼吸衰竭。因此,应做好呼吸道的护理,其管理质量的高低是决定患者手术成功与否的关键[6]。护理人员要有高度的责任心,敏锐的观察力,注意无菌操作,及时清理呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。具体措施如下:(1)全麻清醒前,应采取去枕平卧位,头转向一侧,以防止呕吐物及唾液吸入下呼吸道而致气道梗阻,出现舌根后坠堵塞呼吸道应使其头后仰,凡呼吸有痰鸣音者应及时给予吸痰。(2)患者术后呼吸道分泌物多,为预防肺部并发症的发生,应鼓励并协助患者术后早期排痰,而且患者术后基本上都愿意接受护士协助排痰,在排痰过程中对护士有依赖性,故护士应主动协助患者排痰。协助患者排痰术后 20 h即可。叩背前应充分止疼,同时听诊肺部,确定痰潴留部位。叩背排痰后再听诊肺部,了解痰液的排出情况。叩背方法:将五指并拢,掌指关节屈曲呈 120°,指腹与大小鱼际肌着落,不可用手心或掌跟。以“圈位”接触皮肤,手部肌肉及手腕放松,拍打时用腕部和肘关节之力,由下而上,由边缘至中央有节律地叩拍患者背部或胸壁,轻叩 2 m in后,嘱患者主动咳嗽,把痰排出。如果患者不能主动咳嗽时,可在胸骨上凹处刺激气管而诱发患者咳嗽,咳嗽时护士可用两手掌按压术侧胸壁,减轻疼痛[7]。同时,注意湿化呼吸道,超声雾化吸入,每天 3～4次。痰液粘稠不易咳出者,可行鼻导管或气管镜深部吸痰,确保呼吸道通畅,减少肺部并发症。

2.2.4 饮食指导 食管癌患者术后因食管缺乏浆膜层,故吻合口愈合较慢,因此术后 5 d禁食水,期间给予静脉营养;第 6 d可饮少量温开水,每次 30m l,如无异常,第 7 d可进流质,如水、牛奶、果汁、豆粉、清鸡汤、米汤等,防止进食过多、速度过快,并观察进食后反应;第 12 d可进半流食,如豆腐脑、菜泥、稀米糊、面片汤;第五周可进普食,每 2 h进食 1次,每次约100ml,两餐之间进一次水,进食时取坐位,细嚼慢咽[8]。

注意:(1)嘱患者饭后 2 h内不要平卧,取坐位或稍事活动,睡眠时把枕头垫高,防止反流。进食期间每日用漱口液漱口,早晚刷牙,保持口腔清洁预防感染。(2)进食后注意有无胸闷、心慌、发热等现象,若有上述情况应立即停止进食并通知医师,警惕吻合口瘘的发生,可喝美兰确诊。

2.2.5 早期活动 麻醉清醒后,护士可指导患者早期活动,帮助患者做臂部、躯干、四肢的轻度活动,促进血液循环,减少下肢静脉栓塞。术后第 1 d协助患者坐起,第一次坐起时间 5～10min,坐起后可拍背、洗脸、漱口。术后第 2 d可床上活动四肢,指导患者进行患侧肩臂的主动运动,逐渐练习抬臂、抬肩、手达对侧肩部、举手过头或拉床带活动,防止术侧肩关节强直。术后第 5 d可床边坐位,术后第 6 d可下床,床周活动15min,术后第 7 d可下床室内活动,术后第 11 d可在走廊做短距离活动。患者早期下床活动,可减少肺部并发症,促使肠蠕动早期恢复,增强体质,促进康复。指导其掌握活动量,避免疲劳。术后早期不宜下蹲大小便,以免引起体位性低血压。

2.2.6 出院指导 指导患者出院后保持情绪稳定,正确面对手术带来的不适,注意劳逸结合,养成良好的卫生习惯。合理进食易消化食物,加强营养,进食要细嚼慢咽,避免进食刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过快过量及硬质食物,药片可碾碎后服用,避免进食带骨刺的肉类、花生、豆类等,以免导致吻合口瘘。坚持戒烟戒酒,按医嘱服药,定期复查,如有不适及时就诊。

[1] 袁 彬,刘 钰.SARS患者的心理问题及护理措施[J].中华护理杂志,2003,38(6):418-419.

[2] 付 琴,王心红,詹德琼,等.喉癌手术患者的健康教育[J].护士进修杂志,2004,19(2):170-171.

[3] 刘之英,刘之红,王锦秀,等.老年食管癌手术患者的健康教育[J].护理学杂志,2001,16(2):120.

[4] 应美芳.同期双侧肺容积减少术的护理[J].中华护理杂志,2000,35(8):375.

[5] 刘 金.癌症患者心理状态分析及护理对策[J].护理学杂志,2001,6(3):27-28.

[6] 王 萍.气管切开病人的护理进展[J].中华护理杂志,2006,6(41):556-557.

[7] 王云平,赵俊敏,杜新艳.食管癌围手术期病人的护理[J].护理实践与研究,2006,3(3):43.

[8] 邱 萍,程雪梅,崔同云,等.食管癌病人围手术期呼吸道管理的探讨[J].护理实践与研究,2008,5(9):27.