小儿危重症的肠内营养支持进展

黄 萍 石绍南

肠内营养(enteral nutrition，EN)是指经口或以管饲的方法将特殊营养配方直接注入胃、十二指肠或空肠，从而使机体获得所需能量和营养素的营养治疗方法［1］。和肠外营养相比，EN营养成分全面，更符合生理过程，有助于维持肠道黏膜结构与功能的完整性，维护黏膜屏障，有效减少消化道细菌移位，从而减少肠源性感染的发生，同时还具有费用低、操作简便等优点［2］。

1 危重症患儿营养支持的重要性

肠道是危重症患儿应激反应的重要器官。儿童重症监护病房(PICU)患儿在手术、创伤、感染等应激因素作用下，机体处于高分解、高代谢状态，可迅速出现急性营养不良［3，4］、免疫功能低下［5］，及时、合理、充分的营养支持可以改善患儿的全身情况，降低并发症的发生率和病死率，是抢救治疗的重要环节［6－9］。

2 EN的适应证

由于原发疾病或治疗和诊断的需要，患儿不能或不愿经口摄食，或摄食量不能满足需要时，只要有胃肠道功能存在，首先应考虑采用EN［10］。包括:(1)经口摄食不足或禁忌。①经口摄食困难，口腔、咽喉或食管手术、肿瘤［11］或炎症损害。②经口摄食不足。早产儿或低体重新生儿［12，13］、大面积烧伤、创伤、蛋白质 －能量营养不良等［14］。③经口摄食禁忌。神经系统疾病或损伤以及咽反射丧失而不能吞咽患儿。(2)胃肠道疾病的危重患儿，如短肠综合征［15］、胃肠道瘘、炎性肠道疾病［16］、胰脏疾病、吸收不良综合征及顽固性腹泻等。(3)其他:包括需要择期手术的营养不良患儿、经口摄入热量不足的心血管疾病危重患儿、肝功能与肾功能衰竭患儿、先天性氨基酸代谢缺陷病患儿等。

3 EN治疗的时机和途径

EN开始的时间与预后密切相关。目前认为早期肠内营养(EEN)有助于降低危重患者的应激反应和分解代谢程度，缩短高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持和改善肠道及机体免疫功能。何时给予危重患者EEN，各家报道不一［17－19］。有报道术后当天，也有术后72 h内或6 h内［20］。通常EEN是指患者进入ICU 24～48 h内，血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始喂养。有研究认为若患者血流动力学正常，并且有正常的胃肠功能，那么进入ICU 24 h内就应开始EN。

EN实施的途径包括口服和管饲，这主要取决于肠道状况、预期EN的时间以及误吸的风险。目前临床应用最广泛的是经鼻置鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管。但是如果胃肠功能差、预计肠内营养持续时间较长(＞6～8周)、需持续滴入营养液以及有较大吸入性肺炎危险者宜用胃或空肠造口置管［21］，它们可以在内窥镜下放置，快捷、价廉且并发症少。

4 管饲的的输注方式和启动

管饲可通过间断输注、持续输注、间断和持续输注相结合三种。具体方式的选择取决于患儿的状况、置管位置、胃功能和容量等。间断输注(推注式)模拟普通进食，比较方便，但对肠道功能严重损伤或伴有胃食管反流、胃排空延迟的患儿，以及幽门后置管患儿则持续输注更为合适，因为这样可以减少热效应并提高营养物质的利用率，且危重患儿持续输注较分次注入耐受性好。当患儿能进食时，可把这两种方式结合起来，即夜晚管饲10～12 h，白天经口进食［22］。

EN启动的速度要慢，特别是对肠道功能严重受损的患儿逐步增加营养物的量和浓度是非常关键的。重症患者急性应激期营养支持应掌握允许性低热卡原则，其目的是为了避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂肪沉积等。对PICU患儿来说，营养供给时还应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养物质的代谢、利用能力［15］。在应激与代谢状态稳定后，能量供应量需逐渐增加。一般情况下，入院后24 h内能量供给可按25～50 kcal·kg－1·d－1开始，2 ～3 d 后逐渐增加到 50 ～100 kcal·kg－1·d－1［23］。如用鼻空肠管或空肠造瘘管，一般以 1 ～25 ml·kg－1·h－1的速度开始，每1～2 d进行1次调整。根据患儿的年龄、体重及前1 d的耐受情况确定每日输入量。胃肠功能受损严重者，可先予5%糖水，逐渐过渡到稀释配方、全配方。

5 EN配方的特点和选择原则

不同EN配方的原料、营养成分、能量密度、渗透压和价格不同。标准婴儿肠内营养配方的能量密度为0.67 kcal/ml，而儿童肠内营养的标准是1 kcal/ml。对能量需求量高或限制入水量的患儿可提高配方的浓度(1.3～2.0 kcal/ml)。常用EN配方的原料有碳水化合物、麦芽糊精、水解淀粉或玉米糖浆，蛋白质成分大部分来源于酪蛋白、乳清蛋白或大豆蛋白，脂类主要是长链甘油三酯(LCTS)，含或不含中链甘油三酯(MCTS)。标准儿童肠内营养配方中40% ～45%的能量来源于碳水化合物，10% ～15%来源于蛋白质，30% ～40%来源于脂类，并且基本上都不含麸质和乳糖［24］。多聚体配方其氮源为整蛋白，优点是营养全、渗透压低、口感好，对肠黏膜屏障功能有较好的保护作用，多用于胃肠功能相对较好的患儿。常用配方奶、匀浆膳、佳膳和小安素等。半要素配方或低聚体配方能使90%以上对不同氮源过敏的儿童耐受［24］，其氮源为短肽，经少量消化过程便可吸收，儿科常用小百肽、百普素等。单聚体或要素配方是指营养成分为氨基酸、寡糖、LCTS和MCTS，几乎不需消化即可吸收，适用于严重消化功能紊乱的患儿以及对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴儿，如纽康特等。选择EN配方时应考虑到以下因素:(1)营养素和能量的需要量。(2)食物不耐受或过敏史。(3)肠道功能。(4)配方给予的部位和途径。(5)配方本身的特点，如渗透压、粘滞度、营养密度。(6)口味。(7)价格。对大多数患儿来说，标准多聚体配方就足够了，并且有较好的耐受性和性价比。目前没有研究结果证明小分子聚合物配方比大分子聚合物配方更有临床价值。

6 特殊营养物质的选择问题

目前研究较多并已开始应用于临床的特殊营养素主要有谷氨酰胺、精氨酸、ω－3PUFA、生长激素、核苷酸等。尽管动物实验及临床研究已证实［25］，在应激状态下，适时补充谷氨酰胺可降低肠黏膜的通透性，减少肠道细菌易位，促进肠黏膜修复和维护肠道免疫功能，避免肠源性败血症的发生。另据Bastian等［5］报道营养支持中加入谷氨酰胺还可减轻全身炎症反应综合征患者的炎症反应。但对于危重患儿，没有证据表明具有免疫调节功能的配方(如谷氨酰胺、精氨酸或核苷酸配方)确切的临床价值。不过在烧伤和创伤的患儿可考虑使用这种配方［26］。

7 EN的并发症及防治措施

EN并发症可分为5个方面:(1)胃肠道并发症［27］。主要为恶心、呕吐、腹泻。引起恶心、呕吐的主要原因是胃排空障碍，应密切监测胃内残余液体量，调整营养液的浓度、温度和速度，改变营养液的种类，必要时给予促胃动力药物。腹泻是肠内营养最常见的并发症，主要原因有:①抗菌药物引起的菌群失调。注意抗菌药物的合理应用，可在营养配方中增加人体肠道的原居菌如乳酸杆菌、双歧杆菌等。②营养不良或低蛋白血症。对于低蛋白血症患儿或禁食时间较长的患儿，应给予适当PN，再开始EN。③营养液因素。乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因，要根据患儿具体情况选择合适的配方。④细菌污染。营养液要新鲜配制、低温保存。(2)代谢并发症［28］。最常见的是水、电解质平衡紊乱和高血糖，预防及治疗的关键是定期监测、及时纠正。(3)感染并发症。吸入性肺炎是EN中严重的并发症。胃内喂养时床头抬高30°～45°;Collard等［29］研究表明半卧位是预防吸入性肺炎的有效措施。另外营养液、输液器械或管道污染也是引起污染的常见原因;及时监测并严格遵守操作规程是预防感染并发症的重要措施。(4)精神心理并发症［30］。主要为焦虑、消极状态，应及时给予心理疏导。(5)机械并发症［31］。主要有鼻、喉部及食管损伤、喂养管阻塞或移位、造口并发感染。预防方法主要是使用硅胶或聚氨酯鼻胃管，定时观察黏膜的完整性，每日清洁、润滑，必要时雾化吸入;每次滴饲完毕，用温开水冲洗管道;注意观察导管周围的皮肤及有无渗出物等。

8 小结

肠内营养对于危重患儿的抢救治疗具有重要的意义，若患儿血流动力正常，并且有正常的胃肠功能，就应通过置管尽早给予EN(入住ICU后的24 h)。尽管EN可能产生多种并发症，但它仍是一种被广泛接受的能安全有效地改善患儿临床状况、肠道状况和生长发育的方式。在严格遵守操作规程和定期监测的情况下，肠内营养的给予方式，应根据具体情况合理选择。根据营养支持程序结合临床理论，同时考虑患儿的具体情况［32］，将三者完美结合，制定出最优的治疗措施［28，33］。

［1］Braegger C，Decsi T，Dias JA，et al.Practical approach to paediatric enteral nutrition:a comment by the ESPGHAN committee on nutrition［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51(1):110 －122.

［2］Mehta NM.Approach to enteral feeding in the PICU［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(3):377 － 387.

［3］Taylor RM，Preedy VR，Baker AJ，et al.Nutritional support in critically ill children［J］.Clin Nutr，2003，22(4):365 －369.

［4］Amii LA，Moss RL.Nutritional support of the pediatric surgical patient［J］.Curr Opin Pediatr，1999，11(3):237 －240.

［5］Bastian L，Weimann A.Immunonutrition in patients after multiple trauma［J］.Br J Nutr，2002，87(Suppl 1):S133 －134.

［6］Meyer R，Harrison S，Sargent S，et al.The impact of enteral feeding protocols on nutritional support in critically ill children［J］.J Hum Nutr Diet，2009，22(5):428 －436.

［7］Cole CR，Frem JC，Schmotzer B，et al.The rate of bloodstream infection is high in infants with short bowel syndrome:relationship with small bowel bacterial overgrowth，enteral feeding，and inflammatory and immune responses［J］.J Pediatr，2010，156(6):941 －947.

［8］Rees L，Brandt ML.Tube feeding in children with chronic kidney disease:technical and practical issues［J］.Pediatr Nephrol，2010，25(4):699－704.

［9］Lopez－Herce J，Santiago MJ，Sanchez C，et al.Risk factors for gastrointestinal complications in critically ill children with transpyloric enteral nutrition［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62(3):395 －400.

［10］Mehta NM，McAleer D，Hamilton S，et al.Challenges to optimal enteral nutrition in a multidisciplinary pediatric intensive care unit［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34(1):38 －45.

［11］Ward E，Hopkins M，Arbuckle L，et al.Nutritional problems in children treated for medulloblastoma:implications for enteral nutrition support［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，53(4):570 －575.

［12］Agostoni C，Buonocore G，Carnielli VP，et al.Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50(1):85－91.

［13］Sisk PM，Lovelady CA，Gruber KJ，et al.Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh＜/=1250 grams［J］.Pediatrics，2008，121(6):1528 －1533.

［14］Sabery N，Duggan C.A.S.P.E.N.clinical guidelines:nutrition support of children with human immunodeficiency virus infection［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(6):588 －606.

［15］Olieman JF，Penning C，Ijsselstijn H，et al.Enteral nutrition in children with short－bowel syndrome:current evidence and recommendations for the clinician［J］.J Am Diet Assoc，2010，110(3):420－426.

［16］Otley AR，Russell RK，Day AS.Nutritional therapy for the treatment of pediatric Crohn＇s disease［J］.Expert Rev Clin Immunol，2010，6(4):667 －676.

［17］Briassoulis G，Filippou O，Hatzi E，et al.Early enteral administration of immunonutrition in critically ill children:results of a blinded randomized controlled clinical trial［J］.Nutrition，2005，21(7－8):799－807.

［18］Schwalbe－ Terilli CR，Hartman DH，Nagle ML，et al.Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery［J］.Am J Crit Care，2009，18(1):52 －57.

［19］Chellis MJ，Sanders SV，Webster H，et al.Early enteral feeding in the pediatric intensive care unit［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1996，20(1):71 －73.

［20］Kompan L，Kremzar B，Gadzijev E，et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury［J］.Intensive Care Med，1999，25(2):157－161.

［21］Malcolm WF，Smith PB，Mears S，et al.Transpyloric tube feeding in very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux:impact on apnea and bradycardia［J］.J Perinatol，2009，29(5):372－375.

［22］Lopez－Herce J，Mencia S，Sanchez C，et al.Postpyloric enteral nutrition in the critically ill child with shock:a prospective observational study［J］.Nutr J，2008，7:6.

［23］Berthold Koletzko主编.王卫平主译.临床儿科营养［M］.北京:人民卫生出版社，2009:239－244.

［24］American Academy of Pediatrics.Committee on Nutrition.Hypoallergenic infant formulas［J］.Pediatrics，2000，106(2Pt1):346 －349.

［25］De－ Souza DA，Greene LJ.Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients:effect of glutamine［J］.Crit Care Med，2005，33(5):1125 －1135.

［26］Eroglu A.The effect of intravenous alanyl－glutamine supplementation on plasma glutathione levels in intensive care unit trauma patients receiving enteral nutrition:the results of a randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2009，109(2):502 －505.

［27］Lopez－ Herce J.Gastrointestinal complications in critically ill patients:what differs between adults and children［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2009，12(2):180 －185.

［28］American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)Board of Directors.Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients，2009［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3):255 －259.

［29］Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of ventilator－associated pneumonia:an evidence － based systematic review［J］.Ann Intern Med，2003，138(6):494 －501.

［30］Gunton－Bunn C，McNee P.Psychosocial implications of gastrostomy placement［J］.Paediatr Nurs，2009，21(7):28 －31.

［31］Saavedra H，Losek JD，Shanley L，et al.Gastrostomy tube－related complaints in the pediatric emergency department:identifying opportunities for improvement［J］.Pediatr Emerg Care，2009，25(11):728－732.

［32］Siden H，Tucker T，Derman S，et al.Pediatric enteral feeding intolerance:a new prognosticator for children with life－limiting illness［J］.J Palliat Care，2009，25(3):213 －217.

［33］Santos VF，Morais TB.Nutritional quality and osmolality of home－made enteral diets，and follow－up of growth of severely disabled children receiving home enteral nutrition therapy［J］.J Trop Pediatr，2010，56(2):127 －128.