护理风险管理在新生儿监护室的应用

栗 静

栗静:女，大专，护师

护理风险是医院内患者在接受护理治疗过程中可能发生的一切不安全事件［1］。风险管理是对患者、工作人员、探视家属可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确防范行动的过程［2］。新生儿监护室是无陪病房，所有操作均由护理人员执行。患儿病情重、变化快，治疗护理极其复杂，护理人员承受着巨大压力，护理风险显著提高。因此识别护理风险、采取风险管理对策成为新生儿监护室工作之重点。

1 护理风险识别

1.1 新生儿因素

1.1.1 误吸 新生儿胃处于水平状，容量小，胃贲门括约肌松弛，若加奶不当、喂奶姿势不对、喂奶速度过快、患儿哭闹后即进食，均易发生呕吐导致食物反流误吸。

1.1.2 皮肤受损 (1)新生儿血管细，血管通透性大，输入大量高渗性液体、维生素C、钙剂、高浓度营养液及血管活性药物时引起血管内膜受累而发生静脉炎和皮肤坏死。(2)新生儿皮肤娇嫩，入暖箱时需要裸体，指甲在哭闹时易划破面部及前胸皮肤;双足与暖箱底部或箱壁反复摩擦，其外踝、足跟部皮肤易擦伤;脉搏氧监测时长时间夹于一个部位引起皮肤破溃;尿布更换时间间隔过长，大小便后臀部清洁不彻底而引起臀红或臀部湿疹。

1.2 工作人员因素 (1)护理人员业务技术水平良莠不齐，缺乏工作经验，专业理论及基础知识不扎实，救护技术和使用抢救仪器不熟练。(2)护理人员工作时未严格执行各项规章制度，责任心不强，观察病情不到位。未执行三查七对制度，出现错误用药、报错患儿姓名现象。(3)新生儿监护室工作量大、劳动强度大、工作压力重，护理人员缺乏，护患比例失调，在岗人员承担着超负荷的工作量，工作不能做细做精。(4)护理人员法律意识、自我保护意识缺乏，在工作中不能识别风险或对风险缺乏预见性。

1.3 院内感染因素

1.3.1 病房结构和设置不合理，分区不明，通风不良，消毒隔离设施不完善。由于患儿多、物品短缺、床间距密度过大导致交叉感染。

1.3.2 新生儿特别是早产儿免疫系统不完善，免疫功能低下，皮肤黏膜屏障功能差。而病情需要的侵入性操作多，加上工作人员无菌观念差，触摸患儿前后不洗手，消毒隔离制度落实不到位等，致使发生院内感染率增加。

1.3.3 各种仪器设备消毒不严格或方法不妥，患儿多、工作量大、急救时因物品缺乏、无菌观念差导致混用、乱用现象。

1.4 医疗设备因素 新生儿医疗设备品种繁多，应用复杂，工作人员操作不熟练，使用不当，不按时检修、维护，不能及时发现及处理故障，可造成事故的发生。如气管插管正压通气时由于压力过大而导致气胸;新生儿培养箱调节失控，温度过高导致患儿发热或烫伤，温度过低导致寒冷综合征;暖箱门关闭不严导致患儿坠床。

2 风险管理对策

2.1 预防新生儿误吸 喂奶班由经过专门培训的助理护士担任，实习或进修人员不能单独喂奶。喂奶前避免患儿剧烈哭闹，配奶浓度、喂奶总量应遵医嘱，喂奶温度以滴到手臂内侧不烫为宜，根据患儿大小选择合适奶嘴。喂奶时头略微抬高，喂奶后将患儿竖起拍背使其打嗝，平卧、头略高偏向一侧。喂奶后加强巡视防止因呕吐、反流而误吸。

2.2 保护皮肤的完整性 (1)新生儿特别是早产儿早期主要以静脉输液来供给身体需要的营养物质，须注意保护血管，使用静脉留置针代替普通钢针，从远心端开始选择合适血管，1条静脉通道只允许走2条液路;输入多巴胺时要建立2条静脉通道，每4 h沿静脉走向涂抹喜疗妥;静脉注射钙剂、甘露醇时要确保留置针在血管内。强化护理人员技术培训，要求人人熟练静脉留置针穿刺技术，加强巡视及时发现输液外渗、红肿。拔针后肿胀严重者，先给予4℃冰盐水冷敷20 min，4～6 h重复1次，以减少局部扩散。24 h后给予喜疗妥软膏涂抹，每日2次，使血流增快，炎症消退［3］。(2)入暖箱前修剪指甲，必要时给患儿戴手套，手套要选择棉布无线头的，且每班交班时要摘下手套检查，避免因棉线缠绕指头造成指端缺血坏死［4］。将患儿放置在铺好的“鸟巢”中，鸟巢四周有柔软的棉布环绕，可感觉似在母亲的子宫中，满足了患儿的生理需求，而鸟巢的大小可使其活动局限避免因摩擦而损伤皮肤［5］。根据患儿孕周大小选择缠式或夹式的脉搏氧探头，每间隔半小时更换1次脉搏氧监测位置;常规每间隔2 h更换尿布1次，用湿巾彻底清洁臀部后涂鞣酸软膏以防止臀红。对腹泻、大小便次数较多、臀部有湿疹的要及时更换尿布。湿疹严重的先用盐水清洁患处，待干后涂以赛肤润按摩数分钟，每日2～3次即可。

2.3 强化工作人员整体素质 (1)加强护理人员专业理论的学习和专业技能的培训，苦练基本功，鼓励积极参加各种形式的继续教育，学习国内外新业务、新技术。每月组织全科人员护理查房，互相交流工作经验，强化专业技术培训，可通过晨会提问、业务学习、护理查房、定期培训和考试等方式培养护士处理问题的综合能力。(2)加强护理职业道德和基本素质教育，鼓励护理人员积极参加职业道德讲座，使规章制度学习与职业道德教育相结合，强化工作责任心，增强慎独精神，使护理人员从被动接受检查转变为自觉遵守并维护各种规章制度。加强安全管理，工作人员严格遵守“三查七对”制度，用药时两人查对后方可给药。交接班、各项处置前、中、后要认真核对腕带信息，防止差错事故发生。(3)根据科室护理情况合理配置人力资源，在原有班次基础上增加巡视班、输液班、仪器维护班、责任班。制定各班工作流程，明确各班工作责任，较大限度的分担了病房班护士的工作量及压力。根据护患比例及时调整班次，实行动态排班，多种方法解决护士的超负荷工作问题。(4)强化护士风险意识及风险的识别能力，强化护士法制观念和证据意识，定期组织学习相关案例及《医疗事故处理条例》，从中吸取经验教训，从而提高风险意识、法律意识，提高自我保护能力。

2.4 预防感染 (1)新生儿监护室结构合理，分区明确，分设普通病房、重症病房、隔离病房、配奶室、沐浴室、治疗室、仪器消毒室和储备室，各室相对独立，布局合理。严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区域严格区分，标识明确。(2)制定出入监护室制度，严格控制人员出入，限制探视人员，无陪护制度。制定并完善各项消毒隔离制度，病室内所有物体表面、地面、暖箱、脉搏氧夹子每日用含氯消毒液擦拭，病房内用空气消毒机进行空气消毒。感染控制科每月不定时行空气培养及物品表面细菌培养，细菌总数不得超过100 CFU/cm3。新生儿监护室床间距不少于1 m。(3)强化工作人员的无菌观念，严格执行医疗处置前后、接触患儿前后洗手制度。每个暖箱上挂有1瓶净手液以方便洗手。患儿使用的用具应严格消毒，如奶瓶、奶嘴用流动水清洗晾干后放入消毒柜中消毒80 min后再使用。被服统一由洗衣房清洗后行高压消毒。尽量使用一次性无菌物品，如一次性吸痰管、吸氧管、雾化装置、中单、手套、纸尿裤、湿纸巾、手口巾等，以避免重复使用增加交叉感染。对有特殊感染的患儿应隔离，所有用物单独放置、消毒、处理。(4)各种医疗器械的清洁及消毒工作由专门班次负责。暖箱每周更换，按终末处理处置，能拆卸的全部拆卸，有效氯消毒液擦拭后臭氧消毒机消毒100 min。可重复使用的呼吸机回路、湿化罐放入0.1%有效氯中浸泡30 min后晾干，再送到消毒供应科用环氧乙烷低温消毒。每周彻底清洗及消毒吸痰器、吸氧装置、婴儿头罩，表面用肥皂水擦拭，流动水冲干后放于有效氯中浸泡30 min晾干即可。

2.5 医疗设备管理制度 病区内医疗设备应由专人负责，定期维护，每半年检修一次。新进监护室工作的护理人员在设备使用方面应进行短期规范性培训，经考核合格后方可上岗操作。严格执行技术操作规程，加强巡视，发现问题及时解决。填写医疗设备使用登记本，详细记录使用情况、终末消毒、维护检修时间。

3 小结

针对新生儿监护室护理工作特点，应用风险管理方法，加强护理人员风险防范意识和风险识别能力，提出切合实际的防范措施，有效推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患儿提供更加安全、有序、优质的护理服务［6］。

［1］李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策［J］.中华护理杂志，2005，40(5):375.

［2］林菊英主编.医院管理学:护理管理分册［M］.北京:人民卫生出版社，2003:167.

［3］周春风，刘晓娜，刘 芳，等.极低出生体重早产儿的病情观察及护理［J］.临床误诊误治，2010，23(10):988 －989.

［4］钱宇荫，曹 洁.透明敷料在光疗护理中的巧用［J］.护士进修杂志，2008，23(13):3421.

［5］谭启明，韩英兰，袁 芳，等.极低出生体重儿鸟巢式护理的临床观察［J］.护士进修杂志，2005，20(7):667.

［6］王 燕，香 燕，王海云.护理风险的识别与防范［J］.医疗装备，2010，23(5):84 －86.