TARP手术治疗颅底凹陷症的围术期护理

陈彩娥

颅底凹陷症是指枕骨大孔边缘颅骨畸形，其病理改变为枕骨大孔周围出现颈椎压迹并向颅腔凹陷，枢椎齿状突高于正常水平而进入枕大孔，枕骨大孔前后径缩短、后颅窝容积变小，从而压迫延髓、牵拉神经根而产生各种症状甚至危及患者生命［1］。因病变部位特殊，手术风险极大，有造成患者死亡及全身瘫痪的危险。我科2009年2月～2010年7月共收治颅底凹陷症患者68例，全部行经口寰枢椎复位钢板(TARP)内固定手术治疗，手术效果满意，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者68例，男38例，女30例。年龄18～65岁，平均41.82岁。寰枢椎脱位20例，陈旧性齿状突骨折10例，寰椎横韧带断裂的不稳定型Jefferson骨折23例，先天性寰枕融合伴颅底凹陷症15例。所有患者均有肢体运动、感觉障碍，20例患者有大小便障碍。脊髓造影或MRI显示C1－2水平脊髓前后方均有不同程度受压。本组患者均行经口寰枢椎复位钢板内固定术，术后均恢复良好，未发生并发症，随访3～24个月，无复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者由于机体功能上的异常，多数存在不同程度的心理障碍，表现为自卑、暴躁、不善言语。我们应主动热情接待患者，详细介绍病区环境，做好入院指导，与患者建立良好的护患关系。护理人员对新入院患者的态度，直接影响患者对治疗、护理行为的信任程度。护士应为患者讲解有关疾病治疗方法及预后，以消除疑虑。进行各项操作及检查前向患者及家属做好解释工作，特殊检查由护士陪同［2］。向患者介绍治疗成功病例，使其树立战胜疾病的信心和勇气，以良好的心理状态接受并配合治疗及护理，使患者心身同时得到康复。

2.1.2 家属教育 经口咽入路治疗颅底凹陷手术风险大，由于患者行动上不便及依从性较差，围手术期除了需要医护人员的大量准备工作外，还需要向患者及家属讲解颅底凹陷症的有关知识，将手术目的以及手术前后需要患者及家属配合的注意事项详细告知，让其做好充分准备。如在医护人员教育指导及家属的监督下，对患者进行围术期口腔护理及术后功能锻炼等。

2.1.3 术前训练 (1)大小便训练。患者行颅骨牵引术及经口咽入路治疗颅底凹陷症术后，需卧床休息，由于患者不习惯在床上排便，易发生尿潴留和便秘，术前3 d应训练患者在床上使用便盆排便。(2)口腔护理训练。由于手术入路特殊，口腔中细菌含量较多，为防止发生术后感染，术前口腔清洁工作尤为重要，必须认真对待。术前7 d坚持用0.05%氯己定(洗必泰)含漱液漱口，10 ml/次，4次/d;术前3 d请口腔科会诊［3］，排除有无手术禁忌症，如口腔溃疡、牙龈脓肿、扁桃腺脓肿等，并行全口腔洁牙，给予甲硝唑0.4 g口服，3次/d。另外，由于多数患者术前一般需行床边颅骨牵引术，并且全麻术后均需卧床休息，给患者口腔清洁工作带来一定困难，需训练患者床上利用吸管进行漱口。(3)呼吸系统训练。为防肺部感染，入院后嘱患者戒烟，指导患者进行呼吸功能练习，以增加肺活量，减少气管和肺内分泌物。增加肺部通气功能方法有:深呼吸练习，有效咳嗽练习，吹气球练习［2］，扩胸运动练习。

2.1.4 颅骨牵引术护理 颅底凹陷症患者术前大部分需行颅骨牵引术，以了解齿状突复位情况，明确复位难易程度。行该术前患者需剃光头，局部麻醉操作，患者痛苦较大，医护人员对患者尤其是女性患者要耐心解释颅骨牵引术的必要性及操作流程，部分患者过度紧张可适当给予药物镇静。成人牵引重量一般为4～5 kg，牵引处敷料覆盖，每日用碘伏消毒牵引处，并检查牵引是否牢固，枕部是否有压伤。嘱家属观察患者情况，如头部疼痛剧烈或四肢不适症状较牵引前明显加重，需立即通知医护人员予以处理，必要时停止牵引。牵引次日照床边颈椎侧位片，检查齿状突复位情况。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 手术复位过程中，脑干也伴随复位，术后容易出现呼吸、心率情况急剧改变，因此，术后尤其是术后24 h内生命体征监测是护理工作的重点。术后予持续心电监护，每15～30 min监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1次并记录，给予持续低流量吸氧，并特别注意血氧饱和度变化，必须使血氧饱和度维持在94%以上。同时严密观察患者意识、面色、皮肤黏膜变化，有无头晕、乏力等血容量不足的早期征象。测量中心静脉压及血糖变化，并及时向医师汇报。

2.2.2 体位护理 术后将患者颈部颈围固定牢固，待患者全麻苏醒，手术医师检查患者四肢感觉、运动功能情况，无异常方可由手术医师、麻醉师、担架员3人护送患者进入骨科重症监护单元(OICU)，与OICU护士及护理员共同搬运，保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定导尿管、深静脉置管等，手术医师再次检查患者四肢感觉、运动情况。术后定时翻身并防止颈部扭曲，翻身后背部及下肢垫软枕，并保持背部清洁干燥，防止骶尾部、肩胛部发生压疮，同时按术前宣教的功能锻炼方法鼓励患者进行四肢肌肉等功能锻炼，降低血栓栓塞的发生率。

2.2.3 手术切口护理 术后当日口腔需留置碘仿纱布及硫酸镁纱布各1块，可促进手术切口愈合，减少口腔粘液分泌，防止呼吸系统感染发生;次日患者情况稳定，可取出口腔纱布，并嘱患者在家属帮助下给予洗必泰含漱液含漱，10 ml/次，4次/d;表皮生长因子漱口液含漱，4 ml/次，4次/d，以促进手术切口愈合。为防止切口感染影响愈合，术后5～7 d内禁止经口腔饮食，术后7 d可请口腔科检查咽后壁黏膜生长情况。

2.2.4 气道管理 由于手术部位特殊，术后口腔分泌物多，为防止术后发生气道误吸及呼吸困难，术后患者需留置鼻气管插管，给予持续低流量吸氧，术后3 d内常规雾化吸入，2次/d，每次20 min，以稀释痰液，预防肺部感染。指导患者行深呼吸练习，3组/d，10～15次/组，以增加肺活量，改善肺功能［4］;特别注意血氧饱和度变化，必须使血氧饱和度维持在94%以上，及时吸痰，保持气道通畅，如出现呼吸困难及时给予呼吸机辅助呼吸。

2.2.5 消化系统管理 患者术后当日禁食，待胃肠道排气后，由于禁止经口腔饮食，需经术前留置胃管给予流质饮食，该饮食由营养科专人负责配给。由于留置鼻饲管道给患者术后造成一定程度的不适，尤其是小儿，依从性差，需教育患儿及家属防止其自行将管道拔除;如出现拔除管道者，可试行重新置管。如置管失败，可改行静脉营养供给。鼻饲管留置7 d，第5 d可根据情况嘱患者少量试饮水，术后第7 d拔除胃管，请口腔科检查咽后壁黏膜生长情况，无异常可行经口进流质饮食。

2.2.6 神经系统管理 患者全麻清醒后，应立即检查患者四肢感觉及活动情况，注意了解有无神经损伤。如果发现四肢麻木、疼痛、异常感觉或肢端无法移动，应引起重视，并及时通知医师。手术结束全麻清醒后，术者离开手术室前应检查患者肢体感觉和运动功能，术后送OICU将患者过床之后，术者与值班护士应重新检查肢体感觉、运动功能，并于术后每日查房观察。如患者术后出现脑脊液漏，须给予高度重视，防止颅内感染及脑疝发生，除给予敏感抗菌药物预防感染外，必要时需行腰大池穿刺引流术。

2.2.7 泌尿系统管理 患者术后留置尿管除了行常规护理外，应在患者排气后，经鼻饲管适量注水，记录尿量，保持出入量平衡。术后3 d开始夹闭尿管，进行积极自主排尿训练，以尽早拔除尿管，避免泌尿系统感染。

2.2.8 康复锻炼及术后复查 患者术后当日全麻清醒后即可行四肢肌肉功能锻炼，嘱患者3个月内严格佩戴颈围制动，禁止做点头动作，防止内固定松动，术后拔除尿管后，即可下地活动，进行持物练习、肌肉松解、电针治疗等康复训练，有条件者可行高压氧治疗，可明显加快患者术后恢复。患者拔除气管插管后即可复查颈椎张口位、正侧位X光片，了解骨质复位情况，寰枢椎三维CT重建，了解钉道位置，颈椎磁共振检查了解脊髓复位情况。嘱出院后定期门诊复查，术后3个月、6个月、1年、2年各行复查1次。

3 小结

TARP手术由于手术区涉及颅脑，手术风险巨大。血压升高、呼吸衰竭、颅内出血、脑水肿、脑脊液外漏、术口感染、脑疝等都是术后的常见并发症［5］。所以，围术期护理工作极其重要，经科室医护人员的细心护理，本组患者术后恢复良好，出院时四肢活动恢复良好，语音清晰，饮水无呛咳，吞咽正常。患者均进行定期随访，术前症状均得到改善。

［1］Morrisy RT，Weinstein SL 主编.Lovell and winter's pediatric orthopaedics［M］.New York:Edition Philadelphia Lippincon，1990:703.

［2］王丽燕，史淑芳.经口咽入路治疗先天性颅底凹陷症围术期护理［J］.实用骨科杂志，2010，16(1):79 －80.

［3］苗惊雷，张朝跃，吴 松，等.内窥镜下经口咽入路手术治疗先天性颅底凹陷症［J］.颈腰痛杂志，2006，27(4):277 －278.

［4］王红峰.1例先天性颅底凹陷症患者的术后护理［J］.现代中西医结合杂志，2005，14(2):246.

［5］刘业玲.原发性颅底凹陷症4例围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(10B):2053.