循证护理在术后胆道镜中的应用

艾刚锋 万 东 毛云高

循证护理(evidence－based nursing，EBN)是构建在护理人员的临床实践基础上，强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果、临床经验和患者需求相结合，促进直接经验和间接经验在实践中的结合，并在实施过程中激发团队精神和协作气氛，注意终末评价和质量保证，能有效提高护理质量，节约卫生资源［1］。其核心强调的是证据，在科学证据基础上制定护理方案，开展护理工作。术后胆道镜是胆道镜的主要方式，主要用于胆道术后残留结石和胆管狭窄、胆管肿瘤、胆道蛔虫等治疗。根据循证护理的要求，结合临床护理常见问题，我们将循证护理应用于术后胆道镜患者的临床实践中，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

我科2010年5～12月行术后胆道镜患者78例，男42例，女36例。年龄32～76岁。胆管狭窄2例，胆管肿瘤3例，胆总管切开取石T型管引流术后73例，其中包括肝内外胆管结石32例。

2 方法

按循证护理方法进行观察护理，护士随时提出护理问题，进行文献检索，查找护理实证并对实证的真实性、可靠性进行审慎和讨论，将查找的实证与临床经验、理论知识相结合，制定护理措施并实施。

3 循证护理实践问题

3.1 发热

3.1.1 问题的提出 发热是术后胆道镜最常见的并发症之一，因手术刺激或操作中污染，均可导致感染而引起发热。一般在术后数小时开始发热，体温波动在37.5～39℃。

3.1.2 循证支持 分析引起发热的相关因素，查阅文献，根据报道，术后胆道镜发热发生率为10%［2］，由胆管感染或一过性菌血症引起，多经消炎利胆治疗后消退。术前术后开放T型管引流，必要时加用抗菌药物是预防和治疗的主要手段，术中严格无菌技术操作也是预防发热的重要环节之一［3］。

3.1.3 护理干预 术中严格执行无菌技术操作，动作轻柔避免损伤胆管壁，冲洗液速度不宜过快，操作时间不宜过长，控制在30～60 min为宜。术后密切观察体温，开放引流管，如引流管不畅或堵塞应及时给予0.5%甲硝唑250 ml冲洗直至通畅。术后胆道镜治疗常规应用抗菌药物静点1次。

3.1.4 效果 本组有7例患者出现发热，经抗炎治疗后1 d体温降至正常。

3.2 窦道穿孔或胆汁性腹膜炎

3.2.1 问题的提出 术后胆道镜的操作需经过T型管所形成的窦道进行操作，如窦道不够完整、坚实，胆道镜操作中可能引起窦道穿孔，引起胆汁性腹膜炎。

3.2.2 循证支持 经查阅文献，结合临床发现，术后胆道镜应在术后6周进行，此时窦道形成完整，窦道壁较牢固，不易穿孔［4］。对体质差、合并低蛋白血症、贫血、肝硬化、糖尿病及高龄患者应延长拔管时间至两个月左右［5］。

3.2.3 护理干预 对胆道手术后留置T型管的患者，详细讲解术后留置T型管的时间，指导患者6～8周再回院进行胆道镜检查、取石术。带T型管期间加强营养，避免大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、阿司匹林等［5］。胆道镜术中操作时动作轻柔，如果出现窦道穿孔或断裂，立即停止操作，置腹腔引流管将内漏胆汁引出，严密观察患者有无腹痛、腹胀等症状。如症状不缓解，腹膜刺激症状加重，应考虑再次行腹腔镜下胆总管T型管引流术。本组患者未发生此并发症。

3.3 胆管出血

3.3.1 问题的提出 胆管出血多发生于病史长、合并胆管炎、肝硬化、门脉高压或巨大结石症患者。

3.3.2 循证支持 根据临床经验及查阅相关报道，仔细分析术后胆道镜中出现胆道出血患者的相关因素，多伴有门脉高压或因胆石症压迫胆管黏膜形成溃疡，或结石过大，在网篮套拉出体外时，对胆管、窦道创伤较大，易发生出血;也可因胆道镜下处理胆管狭窄时，伤及血管引起出血;或有胆管息肉触碰时极易出血［6］。

3.3.3 护理干预 术后严密观察生命体征变化，引流液性质及量，观察引流口敷料有无渗液、渗血。如发现胆管出血，给予去甲肾上腺素2 mg加生理盐水500 ml冲洗胆管。

3.3.4 效果 本组2例患者于术中发现胆管出血，给予冲洗胆管停止操作。观察30 min后未再出血。术后2例患者从引流管引出少量血性液体，患者生命体征平稳，引流口敷料干燥，未给予特殊处理，2 d后引流液正常。

3.4 恶心、呕吐、腹泻

3.4.1 问题的提出 在操作过程中，持续冲洗过多、过快生理盐水，使胆管内液体不能及时排入肠道，容易引起恶心、呕吐、腹泻。

3.4.2 循证支持 在术后胆道镜中，恶心、呕吐较常见，多因胆道镜检查肝内胆管或扩张胆总管开口时，用力过猛刺激、滴注生理盐水过快、压力过高所致。腹泻较少见，多因操作过程中滴注生理盐水较多所致，一般一次胆道镜检查，滴注生理盐水不超过 3 000 ml［2］。

3.4.3 护理干预 术后胆道镜检查前要求患者禁食水，避免在操作过程中出现恶心、呕吐而发生呛咳。术中冲洗时，生理盐水滴注速度不宜过快、液量不宜过多，生理盐水应给予加热，使接近体温(40℃左右)。术后严密观察患者病情变化、大便性质与次数，指导患者卧床休息，给予舒适体位，注意保暖。术后如出现恶心、呕吐、严重腹胀、腹泻等症状，应禁食水，遵医嘱给予对症治疗。

3.4.4 效果 本组8例患者出现轻度恶心、呕吐症状，经禁食水、卧床休息后症状自行缓解。12例出现轻度腹泻，未给予特殊处理，1～2 d后排便正常。

3.5 导管脱出

3.5.1 问题的提出 术后胆道镜需要在T型管或U型管窦道、胆管造口的窦道进行检查和治疗。如果一次胆道镜不能结束治而需要再次胆道镜治疗时，在本次胆道镜结束后，必须经窦道再放置一条普通引流管进入总胆道，如果引流管滑脱24 h后再置入非常困难，将失去术后胆道镜治疗的机会。

3.5.2 循证支持 术后胆道镜重新放入的引流管由于没有横臂容易滑落，术后妥善固定至关重要，一旦脱出需尽快重新置管，脱落48 h以上，窦道外口自行闭合将失去置管机会［3］。

3.5.3 护理干预 胆道镜术后应妥善固定引流管，采用引流管与皮肤缝合固定法，并向患者及家属交待注意事项，在翻身、活动时防止牵拉、扭曲、撕扯，注意观察引流管是否通畅，如有脱出，立即重新置管。

3.5.4 效果 本组3例患者引流管脱出，及时重新置管成功。

4 结果

本组78例术后胆道镜患者无窦道穿孔、胆汁性腹膜炎的发生。3例引流管脱出，重新置管成功;8例轻度恶心、呕吐，12例出现腹泻症状，给予护理干预，对症处置后症状缓解;术中2例、术后2例患者轻度胆管出血，给予对症处置后引流液正常。7例出现发热，经抗炎治疗、护理干预后，体温降至正常。本组患者通过一次或多次的术后胆道镜检查和治疗，全部康复出院，取得满意治疗效果。

5 讨论

术后胆道镜患者的病情及检查项目变化多，需要做好全面准备。术后胆道镜通过保留的窦道进行操作，具有患者痛苦小、安全、操作从容、可以反复多次进行、避免二次手术的优点［7］，从而提高患者的生活质量。循证护理针对术后胆道镜中的各种并发症，以临床经验为基础，以最佳证据为指导，将护理研究和护理实践有机结合，避免了护理工作的盲从性、主观性，使护理活动有证可循、有据可依。循证护理作为一个循环不断的过程，在实施过程中，需要护理人员评价效果，总结经验并加以完善。循证护理要求护士具有EBN素质，既能理解接受科研证据，又能运用自身的EBN技能，整合患者复杂的资料与其可靠的证据，尽量减少不确切或错误的决策，为患者提供最佳护理方案［8］。循证护理在术后胆道镜的应用中还存在不足，如何更好地将循证护理与临床护理有机结合，提高护理质量，尚需要我们在临床中不断探索，不断改进和完善。

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［3］王 萍，姚礼庆主编.现代内镜护理学［M］.上海:复旦大学出版社，2009:214 －215.

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