重症胸外伤患者ICU的呼吸道护理体会

吴燕 曹影婕 张月娟

（苏州大学附属第一医院 心胸外科，江苏 苏州 215006)

重症胸外伤患者ICU的呼吸道护理体会

吴燕 曹影婕 张月娟

（苏州大学附属第一医院 心胸外科，江苏 苏州 215006)

重症胸外伤 呼吸道护理 ICU

重症胸外伤在胸部损伤中较常见，处理起来比较棘手，多由胸部挤压、撞击、刀刺等因素所致。这类病人病情危重，病情变化快，入院后多收住ICU诊治，易进一步恶化成急性肺损伤（ALI)或急性呼吸窘迫综合征（ARDS)，后者预后较差，死亡率较高。在护理上要求对病人严密观察，对伤情迅速作出估计和初步判断，注意病情的进展。在诊治和护理过程中，我们体会到，早期明确诊断，及时、合理、正确给予ICU治疗和呼吸道护理，对重症胸外伤患者的预后起着非常重要的作用。现将我院2008～2010年心胸外科ICU收治的42例重症胸外伤患者的呼吸道护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例42例，男35例，女7例；年龄19～68（平均36.9)岁。其中车祸伤36例，坠落伤4例，刀刺伤2例。单侧肺挫伤25例，双侧肺挫伤9例。合并肋骨骨折4～10根（平均6根)37例。合并血胸29例，气胸17例。9例行开胸止血、肺修补术。合并颅脑损伤1例，肝脾挫裂伤6例，膈肌破裂4例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折11例。以上病例均根据患者的外伤史、临床表现、胸部X片或CT、B超检查及胸穿等方法确诊。

1.2 治疗及预后 重症胸外伤的患者病情发展快，变化也比较复杂，早期患者容易出现休克症状，并进一步恶化成急性肺损伤（ALI)或急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。明确诊断和评估后，首先需维护呼吸和循环功能稳定，包括充分吸氧，积极抗休克治疗，如出现活动性出血、循环不稳，应积极剖胸探查。早期使用抗生素，有效镇痛，及时处理合并伤。本组病例行胸腔闭式引流27例，经胸手术13例，经腹手术3例，胸带加压包扎胸部31例，因持续低氧血症，给予短时气管内插管或气管切开后行呼吸机辅助治疗者13例，采用容量控制（VCU)、同步间歇指令通气（SIMV)或同时采用呼吸末正压通气（PEEP)，监测动脉血气调整呼吸机参数。治愈41例，死亡1例。死亡原因为胸、腹和骨盆的多发伤失血性休克致DIC。

2 护理

2.1 一般护理 密切观察意识、呼吸、心率、血压、中心静脉压、脉搏及尿量等的变化，观察有无胸部开放性伤口、皮下气肿、气管移位、肋骨骨折，观察呼吸运动是否对称、有无反常呼吸、有无腹部膨隆等，进一步判断是否存在其他脏器的复合伤。做好血常规、尿常规、动脉血气分析、中心静脉压等的监测记录。

2.2 气道护理 对重症胸外伤合并急性肺挫伤的患者，保持呼吸道通畅是防止肺感染、肺不张及急性呼吸窘迫综合征等的关键［1］。特别是患者因多发肋骨骨折，剧烈疼痛，患者又不能进行有效咳嗽、咳痰，支气管、肺泡易被痰液和分泌物阻塞，造成肺部感染和肺不张，又会加重低氧血症［2］。所以护士接诊后，要立即清理患者鼻腔、口腔内的分泌物和血渍，保持气道通畅；早期采用鼻导管或面罩给氧，确保足够的氧浓度。若气管内分泌物痰液多而不能咳出，则应行气管内插管或作气管切开，行呼吸机辅助呼吸治疗，有利于痰液吸出，减少生理死腔，充分给氧，改善肺泡萎陷，改善肺功能［3］。气道雾化可将化痰药物、抗生素、激素等药物加入雾化液，吸入潮湿的气体，使气管、支气管分泌物变稀，还可减轻支气管黏膜水肿，使小气道扩张。3～4次／d，15～30 min／次。雾化后拍背，协助咳嗽排痰，效果更好。

2.3 机械通气的治疗及护理 若在充分保证呼吸道通畅和吸氧的状态下，重症胸外伤致肺挫伤患者的氧合指数小于200 mm Hg，持续12 h以上。呼吸频率＞30次／min，则应考虑并发急性呼吸窘迫综合征，应及时给予呼吸机支持治疗［4］。临床上多采用呼吸末正压通气（PEEP)，减少或防治肺出血、水肿，减少肺泡萎陷，促进不张的肺膨胀，保证充分的换气、供氧，纠正低氧血症。护理时应警惕PEEP可使胸内压升高，过高的PEEP值会减少氧合，使肺挫伤区加大，产生气压损伤，同时，因胸腔内负压消失，使回心血量减少，易对循环稳定造成不良影响，导致低血压［5］。在护理时需注意，复张后的肺泡可在脱机吸痰时再次塌陷，应及时吸痰，减少脱机次数，保证肺复张有效。在作呼吸机通气治疗时，应定期检查气囊，防止气管插管或导管脱出气囊破裂漏气等，定期检测血气分析，调整呼吸机各参数。患者在ICU治疗期间，当需要长时间使用呼吸机辅助呼吸时，应注意呼吸机相关肺炎的发生［6］。

2.4 俯卧位通气护理 俯卧位通气是在使用呼吸机72 h内进行，先充分吸除气管内分泌物，然后使病人镇静、肌肉放松，再将病人翻转成俯卧位，持续2 h后改为仰卧位。我们有4例外伤后ARDS病人实施了俯卧位通气，病人氧合显著改善，且血流动力学和呼吸力学无明显变化。其原理在于俯卧位可以恢复功能残气量，改善通气／血流比值。但对骨折严重的病人慎用。目前关于俯卧位通气的时间长短还没有一致的意见。

2.5 鼓励协助患者咳嗽排痰 重症胸外伤病人的气道分泌物较多，伤情稳定后，拔出气管插管或气管切开套管后，鼓励病人有效的咳嗽、排痰尤为重要。如痰液不能很好咳出，会再次导致肺不张、肺部感染。因此，有效的缓解疼痛、鼓励教会病人有效的咳嗽、咳痰，是重症胸外伤治疗的呼吸道护理的重要措施。我们除了采用镇痛剂，如镇痛泵、多瑞吉贴膜等有效镇痛外，同时采用低张力胸带加纱布垫包扎固定胸壁的方法，能减轻患者疼痛，有利患者用力咳嗽。当患者拔出气管，切开套管后，突然出现胸闷、气急等症状时，需注意气管切口出血导致肺不张的可能，及时汇报医生，必要时重新置入气切套管，吸出血块，解除呼吸道阻塞。

3 小结

重症胸外伤在临床上发病急，病情复杂多变，如处理和护理不当，死亡率高。在积极配合医生抢救的同时，要严密观察病情的变化，呼吸道的管理和护理非常重要，稍有不慎或不当，会导致病情反复或加重。护理上一定要细致入微，维持气道通畅是至关重要的，是重症胸外伤治疗和护理的前提。树立患者的信心，加强机械通气呼吸道护理，鼓励协助患者咳嗽排痰，是促使患者迅速康复，减少或避免并发症，提高临床治愈率的保证。

［1］孙颢洁，李咏梅，刘红君.重症胸外伤并呼吸窘迫综合征机械通气的气道监护［J］.沈阳医学院学报，2006，8（4)：274-275.

［2］武传征，王东业，寇仁业.急性肺挫伤26例分析［J］.实用医学杂志，2004，21（7)：680-282.

［3］徐军，张立华.呼吸机相关肺炎的监测护理［J］.护理与康复，2004，3（1)：18-20.

［4］中华医学会重症分会.急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南［J］.中华医学信息导报，2007，22（13)：20-22.

［5］苏学会，刘桂荣，杨明，等.肺泡复张手法及保护性通气在ARDS中的临床应用［J］.临床研究，2007，4（19)：48-49.

［6］American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired， ventilator-associated， and health-care-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4)：388-416.

Severe thoracic trauma Nursing of respiratory tract Intensive Care Unit

吴燕（1982－)，女，江苏苏州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)18-1723-03

2011-02-28)