白血病化疗后发生肝静脉阻塞综合征1例的护理

周 倩，陆亚红，张超琅

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

肝静脉阻塞综合征（VOD）是指肝内小静脉阻塞、肝细胞和肝血管损伤而致的移植相关并发症。近年来，一些化疗药物如乌拉坦、硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤、阿糖腺苷、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、酮康唑、砷等的使用及放疗，使肝静脉阻塞综合征的发病率明显增加［1］，临床以肝肿大、肝区疼痛、黄疸、水钠潴留、体重增加为主要表现。2009年12月20日，本院血液科收住1例硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤口服化疗后出现肝静脉阻塞综合征的白血病患儿，经治疗和护理，康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，女，7周岁5个月，2009年7月经骨髓常规、免疫学及基因检查确诊为急性淋巴细胞白血病（L2，普通型，低危），经泼尼松口服诱导试验及VDLD（V：长春地辛，D：地塞米松，L：左旋门冬酰胺酶，D：吡柔吡星）诱导缓解，CAT（C：环磷酰胺，A：阿糖胞苷，T：硫鸟嘌呤）巩固治疗、HD－MTX（大剂量甲氨蝶呤）化疗及早期VDLD强化化疗后，患儿在家中行硫鸟嘌呤及甲氨蝶呤口服小化疗，小化疗第40天患儿出现腹痛伴呕吐，为进一步诊治而收住入院。入院体检：精神软弱，面色苍白，全身略水肿，巩膜皮肤无黄染，体温37.8°C，心率、呼吸平稳，肝肋下4cm，脾肋下未及，移动性浊音阳性，无出血点及淤斑。实验室检查显示：白细胞9.78×109／L，中性粒细胞9.14×109／L，血红蛋白99g／L，血小板30×109／L；超敏C反应蛋白：82mg／L；凝血谱：凝血酶原时间16.3s，部分凝血酶原时间62.3s，凝血酶时间16.7s，纤维蛋白原3.59g／L，血浆 D－二聚体669μg／L；生化检查：总胆红素27.4μmol／L，直接胆红素9.9μmol／L，间接胆红素17.5μmol／L，谷丙转氨酶260μmol／L。腹部B超：大量腹腔积液，胆囊壁增厚，肝门部淋巴结肿大，胸腔积液。根据检查报告及患儿的临床表现诊断为肝静脉栓塞综合征。立即予前列地尔针静脉注射抑制血小板凝集和保护血管内皮细胞，低分子肝素钙针皮下注射预防凝血物质在终末肝静脉沉积，尿激酶泵注维持以降解血循环中的纤维蛋白原及凝血因子、抑制血小板聚集，并予思美泰针、熊去养胆胶囊护肝利胆，输注血小板、白蛋白及血浆支持治疗，应用呋塞米利尿减轻胸水、腹水，同时予鼻导管氧气吸入及预防感染治疗。治疗第5天，患儿凝血谱D－二聚体降至正常，水肿消退，腹痛消失，停用尿激酶；第7天，凝血谱提示肝静脉栓塞明显好转，停用低分子肝素钙和前列地尔；第9天，血胆红素正常，停思美泰；第11天，肝脏无肿大，生命体征平稳，患儿出院。

2 护 理

2.1 病情观察和护理 肝静脉阻塞综合征系指肝的主要静脉和／或邻近肝部的下腔静脉非闭塞性狭窄而引起的门静脉高压等症侯群，下腔静脉阻塞表现为腹水、双下肢浮肿、下肢静脉曲张、胸腹壁静脉怒张、肝肿大和腹痛等［2，3］。因此，要加强病情观察，以及时发现、及时处理。

2.1.1 黄疸及肝肿大的观察 每班护士严密观察患儿皮肤、巩膜黄染情况及小便颜色，腹部触诊监测肝脏大小，定期监测肝功能。本例入院时无黄疸，尿色正常，肝脏肿大，经治疗后肝脏肿大消失，总胆红素由27.4μmol／L 降至14.9μmol／L（正常值为1.71～17.1μmol／L）。

2.1.2 腹水的观察及护理 每日晨测腹围、体重，准确记录24h出入量［4］，注意观察大小便量及性状，并检测尿糖、pH值及尿比重。患儿半卧位，使横膈下降，增加肺活量，减少肺淤血，有利于呼吸运动，并予氧气吸入；遵医嘱输注白蛋白、血浆和呋塞米。本例患儿入院时腹腔积液，经过治疗和护理后，腹水、腹胀消失，体重减轻。

2.1.3 腹痛的观察及护理 观察腹痛的部位、性质、持续时间、间隔时间及有无伴随症状。本例患儿腹痛呈阵发性，以脐周为主，无恶心、呕吐、腹泻，予局部按摩、听音乐、分散注意力等方法减轻其痛苦，腹痛较剧时遵医嘱予止痛药，患儿入院治疗第5天，腹痛消失。

2.2 皮肤黏膜护理 患儿入院时全身水肿，必须加强皮肤护理，建立翻身卡，每2h翻身1次，予棉被、软枕垫在被压迫部位，防止受压部位皮肤破损；保持皮肤清洁，床单平整、洁净、无碎屑，穿柔软棉质衣服，及时更换被分泌物污染的床单及衣物。指导患儿勤漱口，用制霉菌素甘油涂口腔黏膜早晚各1次；食物温度适宜，避免过热引起黏膜出血，加重疼痛等不适感。保持会阴部清洁卫生，每次便后用1∶5000高锰酸钾稀释液坐浴。通过细致护理，患儿未发生皮肤和黏膜破损。

2.3 用药护理 本例患儿采用前列地尔、尿激酶、低分子肝素钙治疗。

2.3.1 前列地尔 严格掌握用药时间，使药物发挥最佳效应，勿在患儿餐前用药，以减轻消化道症状；用药期间饮食清淡富有营养，保持大便通畅，以减轻腹胀；药液现配现用，选择粗大的静脉，静脉推注速度宜慢，每分钟不超过1～2ml［5］，边推药边询问患儿有无舌部发热、心悸、胸闷、腹痛等症状，同时观察有无恶心、呕吐及血管发红、疼痛现象，一旦发生，静脉推注速度应更慢，或暂停推药，及时向医生报告，如出现腹痛、腹胀、呃逆等可选用多潘立酮、甲氧氯普胺等对症处理［6］。本例患儿使用前列地尔后未出现静脉炎、消化道反应等药物副作用。

2.3.2 尿激酶 使用输液泵控制滴速；密切监测患儿生命体征，注意有无出血倾向；防止撞伤、碰伤，使用床栏防坠床；指导患儿尽量卧床休息，勿剧烈活动；监测血常规，如血小板＜20×109／L，应输注血小板后使用尿激酶。本例患儿使用尿激酶时未出现出血现象。

2.3.3 低分子肝素钙 每次皮下注射应更换注射部位，2次注射部位间距至少1cm，注射毕局部压迫时间＞10min［7］；严密监测血常规，血小板≤20×109／L时停用。本例患儿未出现皮下血肿等出血情况。

2.4 饮食护理 饮食以高维生素、高蛋白、高热量、适量脂肪为原则，食物新鲜可口、柔软易消化，无刺激性，少量多餐［8］，限制水盐的摄入，利尿期间多食含钾丰富的食物，如香蕉、番茄、橘子等。本例患儿胃纳差，鼓励患儿进食，根据出入量遵医嘱补液治疗后，未出现营养失调。

2.5 心理护理 患儿已较懂事，担忧疾病治疗及预后；对疼痛的耐受差，对静脉穿刺恐惧。护士主动询问患儿的自觉症状，疼痛时予局部按摩或让其听音乐以分散注意力；及时告诉患儿病情好转的检验指数，如腹围、体重、白蛋白、总胆红素的数值；静脉穿刺时，尽可能一次穿刺成功；指导患儿家长多鼓励、支持患儿，从而使患儿正确面对肝静脉阻塞的种种不适表现，积极配合治疗与护理，有利于病情的控制及恢复。

3 小 结

本病例使用硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤后出现肝静脉阻塞综合征，主要表现为肝肿大、肝区疼痛、黄疸、水钠潴留。护理重点为重视病情观察和护理，做好前列地尔、尿激酶、低分子肝素钙治疗的护理，加强皮肤黏膜护理、饮食护理和心理护理，以保证治疗效果。

［1］蔡华聪，朱丽明.肝小静脉闭塞病［J］.临床消化病杂志，2005，17：146－148.

［2］白文林，张玲霞.肝静脉阻塞综合征［J］.肝脏，1999，4（3）：165.

［3］韩东明，李玉侠，王清华.三维动态增强磁共振血管造影对肝静脉阻塞综合征的评价［J］.中国煤炭工业医学杂志，2004，7（9）：874.

［4］张超琅，陆亚红.一例双份非亲缘脐血联合移植治疗白血病儿童的护理［J］.护理与康复，2009，8（2）：169－171.

［5］闫静，李卫评，刘伟.凯时治疗糖尿病下肢血管病变的多普勒超声观察及护理［J］.医学影像学杂志，2005，15（4）：315—316.

［6］王巧娟，程菊湘.应用凯时预防慢性重症肝炎并发肝肾综合症的观察及护理［J］.护理研究，2005，8：1538－1539.

［7］赵正言.实用儿科护理［M］.北京：人民卫生出版社，2009：319.

［8］冯国琴，朱桂佳，狄爱文，等.凯时治疗肝硬化顽固性腹水的护理［J］.中国误诊学杂志，2006，4：1579－1580.