PICC致机械性静脉炎的预防及护理新进展

金 枝，姚雪英

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因易于操作、低感染、价格适中、留置时间长及对患者生活基本无影响等优点，已被广泛应用于临床化疗、肠外营养、长期间歇式输液及5d以上的连续输液［1］。PICC为肿瘤患者提供了安全、无痛、持续的静脉化疗通路［2，3］，但使用过程易并发机械性静脉炎，发生率15.15%［4］。现将PICC致机械性静脉炎的原因、预防及护理新进展综述如下。

1 PICC致机械性静脉炎的机制

机械性静脉炎属于急性无菌性炎症［5］，通常发生于PICC后48～72h，好发于穿刺点上方8～10cm［6］。PICC穿刺、置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦，使血管痉挛和血管内膜损伤，激惹静脉壁发生静脉炎性反应，加上血液凝固作用增高、血液黏稠度增加，导致机械性静脉炎发生。

2 机械性静脉炎的预防措施及护理

2.1 加强宣教指导 PICC前进行宣教，能缓解患者焦虑、紧张情绪，避免因紧张而引起血管收缩，同时可减轻穿刺时疼痛感；加强PICC后宣教，让患者对PICC有正确的认识，做好自我维护和观察；给予正确的活动指导，PICC后3d内，抬高置管侧肢体，有效握拳，促进血液循环，减少肘关节屈曲运动（穿刺点在肘关节下方者），避免过度活动，必要时制动。

2.2 规范和提高PICC置管技术

2.2.1 静脉选择 右侧上肢置管行程较左侧短，应多选右侧上肢置管。首选贵要静脉，因贵要静脉位置较深、血管走向较直，且管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，利于置管顺利完成，发生静脉炎几率相对较低；头静脉表浅，有分支，且管腔由下而上逐渐变细，静脉瓣多，增加了置管难度，易发生静脉炎［7］；肘正中静脉管腔虽粗、血管行走直，但个体差异较大，静脉瓣多，也不利于置管。肘部以下静脉因屈肘时导管对静脉管壁的摩擦刺激，较肘上静脉更易发生静脉炎，故在条件允许时选择肘上静脉穿刺［8］。

2.2.2 置管时机选择 化疗药可使血管上皮细胞坏死，管壁变薄，弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，置管后更易引起血管机械性损伤而导致静脉炎［9］。选择化疗前2d置管，使化疗前机体对导管有一适应过程，避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管，可以降低静脉炎的发生率［10］。

2.2.3 无菌屏障的建立和无滑石粉手套的使用穿刺过程中建立无菌屏障，严格无菌操作原则，

使用无滑石粉手套，穿刺成功后用镊子送管，减少手套与导管的接触，减少滑石粉等微粒物质在导管上残留，避免微粒物质对静脉管壁的摩擦刺激形成机械性静脉炎。

2.2.4 使用地塞米松液浸泡和预冲导管 糖皮质激素具有很强的抗炎作用，对各种因素（包括细菌性、化学性、机械性和过敏性等）引起的炎症反应，均有明显抑制作用。用40ml等渗盐水加5 mg地塞米松，预冲导管并将地塞米松溶液注入配件盒中，使导管完全浸泡于其中约5min。4F三向瓣膜式PICC容积是0.49ml，导管中地塞米松的含量约为0.07mg，不会对人体造成伤害。杨洁等［11］报道此方法在预防静脉炎中取得显著疗效。

2.2.5 超声引导结合改良塞丁格技术 使用改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）和超声引导进行PICC置管的优点：提高置管成功率，文献报道［12］，传统PICC穿刺法的成功率在60%～75%，而超声引导结合MST的穿刺成功率达到91%～100%；降低PICC置管后的并发症，能减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外脱出、血栓形成的发生。超声导引结合MST进行上臂PICC置管我国尚处于起步阶段，建议医院能够逐步开展该项技术，以解决部分患者因血管条件差的穿刺难问题［13］。

2.2.6 选择最佳时机松解止血带 置管时，见回血后先送管至结扎止血带处再松开止血带，可以使送管时初始静脉充分保持充盈状态，有效地降低了导管对血管内膜的损伤，从而降低机械性静脉炎的发生［14］。

2.2.7 提高护士的穿刺技巧 Aglleatgl经过统计发现，在美国，75%静脉炎的发生与护士的穿刺技术有关［14］。操作护士要熟练掌握PICC的相关理论及穿刺技术，穿刺时动作轻柔、准确，送管时不要过猛，前进中有阻力不可强行送管，可适当调整手臂的方向及高度，或稍拉回导管，轻微调整穿刺针位置，解决静脉瓣引起的置管困难；有研究显示［15］，采取在上臂扎止血带后一边输液一边送管的方法，对处理送管困难问题有一定的作用；置管后要妥善固定体外导管。

2.2.8 胸片定位导管头端位置 置管后，务必胸片定位导管头端位置。PICC导管头端应在上腔静脉下1／3段到上腔静脉与右心房的连接处。有研究报道［16，17］，PICC导管头端位置放置的正确率为44%～99%，位置不正确可引起心律失常、血栓形成、静脉炎、心脏穿孔，进入右心房可以导致死亡，因此，对导管头端未达预期位置者要引起重视。对少部分患者反复多次送管仍无法送至预期位置，则以中等长度保留导管。

2.3 导管和敷贴的选择

2.3.1 PICC导管的选择 选择三向瓣膜导管，经放射能显影导管，全长60cm，直径0.85mm，导管内容量0.49ml；头端封闭设有专门设计的三向瓣膜，可有效防止回血、进气，末端可根据所需长度，适当修剪；其材料为相容性硅胶，对静脉刺激小；此外，放射显影的圆形导管头设计，大大减少了在导管漂移时对静脉管壁的刺激。三向瓣膜的作用原理：导管内压力＜8mmHg，瓣膜向内开放，可以抽回血，当压力在8～80mmHg，三向瓣膜关闭，防止血液反流和空气进入，静脉输液时，导管压力＞80mm Hg时，瓣膜向外开放，允许液体进入。有资料显示，使用三向瓣膜导管对血管条件差的老年患者亦取得了良好的效果［18］。

2.3.2 敷贴选择 临床常用的普通透明敷贴透气性较差，不能有效地吸收局部渗出液和有毒物质，局部易发生感染，不能有效控制静脉炎的发生。研究表明［19］，康惠尔透明贴、增强型透明贴、软聚硅硐保湿敷料这些新型半通透性的敷贴，除了良好的固定作用外，还有保湿、减轻疼痛、促进内膜组织修复等功效，能有效预防静脉炎的发生。

2.4 预防性用药和物理治疗的应用

2.4.1 预防性用药 局部外用药物或者敷料对预防静脉炎是极有帮助的［20］。

2.4.1.1 双氯芬酸钠乳剂 双氯芬酸钠乳剂为新型强效消炎镇痛药，主要成分是双氯芬酸钠（辅料为异丙醇和丙二醇），为前列腺素合成抑制剂，具有抗炎、镇痛作用 。研究显示［21］，该药对静脉炎疗效总有效率为96.3%，治愈率为74.04%，且已列入医保，更容易被患者接受。用法：置管成功后立即将双氯芬酸钠乳剂均匀涂抹置管侧上臂并轻轻揉搓，使用量0.95g／次，涂抹面积为3cm×4cm，3次／d，连续7d。

2.4.1.2 喜疗妥药膏 喜疗妥的活性成分是粘多糖多硫酸酯，能迅速透过皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，具有抗炎、促进水肿和血肿吸收、抑制血栓形成和生长、刺激受损组织再生等作用，迅速缓解疼痛和压迫感。何佩仪等［22］报道，PICC置管后预防性使用喜疗妥能有效降低机械性静脉炎的发生，且使用方便、安全，经济实惠，患者易于接受。方法：置管后4h取适量的乳膏在穿刺点上方约2cm处，沿穿刺静脉走向均匀外涂，并轻轻按摩，3次／d，连续3d。

2.4.1.3 紫草膏 紫草膏的成分为紫草、当归、防风、地黄、白芷、乳香，该药有活血镇痛、收敛修复、消肿生肌作用。对非首个疗程化疗PICC置管患者预防静脉炎疗效显著［23］。用法：PICC置管后12h，在穿刺点上方2～3cm沿静脉走向涂抹紫草膏，范围8cm×10cm，2次／d，持续7d。

2.4.1.4 伸筋草等中药 取伸筋草100g、冰片30g、赤芍50g、桂枝30g、牡丹皮50g，将伸筋草、赤芍、桂枝、牡丹皮炒炭后研制成粉未，混合均匀，使用前加蜂蜜和冰片，搅拌成糊状，于PICC置管后24h，在患者穿刺点上方3～4cm处延穿刺静脉走行涂敷10cm×5cm，2次／d，连续5d，对静脉炎预防疗效显著［24］。上药中，伸筋草有舒筋活络、消肿止痛作用；牡丹皮有清热凉血、散淤消痛作用；冰片有清热止痛及泻火解毒、消肿之功。

2.4.2 物理治疗

2.4.2.1 湿热敷 置管12h开始，从穿刺点沿静脉走行8～10cm处行湿热敷，2次／d，20min／次，连续3d。杜华［25］报道，湿热敷可扩张血管，促进血液循环，改善组织低氧，减少致炎物质产生，减轻导管对血管的刺激，可明显降低机械性静脉炎的发生。

2.4.2.2 理疗 远红外线照射、紫外线照射、TDP照射（TDP由33种元素组成的特定电磁波）等物理治疗，均具有扩张血管、促进血液循环、改善组织低氧、减少致炎物质产生、降低血管对导管刺激的敏感性等作用，且操作简单方便，无毒副作用，使用安全，在PICC置管早期，应用治疗仪进行预防性照射，可明显降低机械性静脉炎的发生率［26］。远红外线照射：穿刺结束12h始，应用HK型远红外线理疗器照射局部（穿刺点及以上20cm），2次／d，20min／次，照射距离20～30cm，连续5d。紫外线照射：将紫外线治疗仪接通电源预热1min，调到体表治疗，时间设定20s，离皮肤表面约0.5～1.0cm，在穿刺点直至三角肌中部进行紫外线来回照射，2次／d，连续5d。TDP治疗仪照射：置管后24h开始，在置管穿刺点上方，照射2次／d，30min／次，连续3d。

3 结 语

机械性静脉炎是PICC置管后最常见的并发症。为延长PICC管的使用时间，减少机械性静脉炎的发生，护士必须规范和提高PICC置管技术，正确选择导管和敷贴，早期预防性用药和物理治疗，同时对患者加强宣教指导，以取得患者的积极配合。

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