肝素间断冲洗用于高危出血患者连续性肾替代治疗的效果观察

章红萍，姜秀菊

（长兴县人民医院，浙江 长兴 313100）

连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是通过弥散和／或对流方式连续进行溶质交换、清除水分和毒素的血液净化技术［1］，被广泛用于临床各类危重症伴肾功能衰竭患者的抢救治疗。由于危重患者大多存在凝血机制障碍，有高危出血倾向，临床上常采用无肝素CRRT［2］，但容易发生体外循环管路、滤器凝血。为促进CRRT治疗顺利进行，2009年3月至2010年5月，本院ICU对12例凝血功能异常的高危出血伴肾功能衰竭患者在CRRT时采用肝素间断冲洗，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组12例，其中男8例、女4例；年龄14～79岁，平均年龄（43.4±6.8）岁；基础疾病：多发伤术后伴急性肾功能衰竭4例，脑出血伴急性肾功能衰竭2例，慢性肾功能不全并发重度肺部感染、急性左心衰竭3例，坏死性胰腺炎伴多器官功能障碍综合征2例，急性呼吸窘迫综合征伴急性肾功能衰竭1例；实验室检查：血小板计数（PLT）（62.9±14.2）×109／L，凝血酶原时间（PT）（22.4±6.9）s，活化部分凝血活酶时间（APTT）（56.3±18.7）s，尿素氮（BUN）（38.4±12.8）mmol／L。

1.2 CRRT方法 采用PRISMA血液净化机和AN69M100滤器，面积1.6m2，CRRT模式均为缓慢持续静脉－静脉血液滤过（CVVH），血液通路采用ARROW单针双腔血透导管行中心静脉穿刺，其中在股静脉置管7例、颈内静脉置管5例。置换液基本配方：等渗盐水2000ml，5%葡萄糖液1000ml，5%碳酸氢钠液250ml，采用前稀释法，根据患者电解质情况补充钙、镁、钾等。CRRT参数设置：置换液流量2000～3000ml／h，血液流速200～250ml／min，净超滤量根据病情调整。

1.3 肝素间断冲洗方法 治疗前滤器及管路用肝素盐水（100mg／L）预冲并浸泡30min，再用等渗盐水冲净肝素；在动脉端接三通，治疗过程中每30min用等渗盐水150ml冲洗管路及滤器，每6 h回血暂停CRRT治疗，以肝素盐水（100mg／L）冲洗，保留30min后用等渗盐水冲净肝素再继续治疗，绝对避免肝素盐水进入患者体内。

1.4 观察指标 观察滤器凝血情况，采用凝血判断标准［3］，0级：无凝血或数条纤维凝血；I级：滤器少部分纤维凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：滤器半数以上纤维凝血；Ⅲ级：滤器大部分纤维凝血。当滤器凝血程度达到Ⅱ级以上、静脉压＞220cmH2O，及时更换滤器，并记录每只滤器使用时间。

2 结 果

12例行CRRT治疗共30次，每次持续时间16～46h，每只滤器使用时间4～32h，平均使用时间（11.26±2.87）h。血滤器凝血0级10次、I级14次、Ⅱ级5次、Ⅲ级1次。12例患者无1例出现透析相关性出血，其中3例次治疗中机器反复出现滤器压、跨膜压高压报警，血液发生抽吸现象使血泵停转次数增加，滤器在治疗4～6h时发生凝血而更换，均顺利完成治疗。

3 讨 论

3.1 肝素间断冲洗的抗凝作用 CRRT体外循环过程中，血液与管道、滤器膜长时间接触反应和血泵机械作用可激活血小板活性，触发机体凝血系统，导致管道、滤器凝血［4］，滤器凝血程度与滤器膜的生物相容性有关，滤器膜作为一种异物与血液接触激活了机体凝血过程，激活程度随膜类型而不同。肝素是由一组分子质量各异的糖蛋白组成，具有带强负电荷的理化特性，通过与抗凝血酶Ⅲ结合而产生抗凝作用，在体内、体外均有强大的抗凝作用［5］。本组滤器采用AN69膜，是一种结构对称、高通量的聚丙烯晴合成膜（PAN），生物相容性好，滤器表面带正电荷，当肝素溶液浸泡滤器及管路时，电荷作用使膜表面充分吸附、结合带负电荷的肝素，当血液流经滤器时产生抗凝作用，减少滤器内凝血的发生。治疗前滤器及管路以肝素盐水预冲并浸泡30min，使滤器膜充分吸附肝素而起到抗凝作用。治疗后每6h重新给予肝素溶液冲洗以补充滤器膜肝素的吸附量，明显减少了滤器凝血的发生，使滤器使用寿命明显延长，更换滤器数下降，而被滤器吸附的肝素并不进入患者体内，因而不影响体内的凝血系统［6］。

3.2 有效护理是CRRT治疗顺利进行的保证

3.2.1 CRRT监测

3.2.1.1 动态监测CRRT运行状态 每小时记录动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压，发现异常及时作出正确判断，并积极给予相应的处理；如静脉压报警提示血液回流受阻，检查静脉壶内血液的颜色有无变深、滤网内有无凝血块、手触摸静脉壶是否变硬等；动脉端压力报警提示流出不畅或低血压，调整静脉针位置或体位，必要时经静脉路快速输液；滤器压、跨膜压升高提示有凝血或滤过膜阻塞，观察管路中血液及滤器纤维颜色的变化、凝血程度，若跨膜压升高至33.3～39.9kPa，管路及滤器颜色变深，表示滤器堵塞［7］。本组3例次滤器压、跨膜压升高报警，滤器的纤维颜色变深呈条索状，及时更换滤器、管路后顺利完成治疗。

3.2.1.2 密切观察患者病情变化 持续心电监测，测量生命体征，尤其是血压、体温的变化，及时采取有效预防措施，防止生命体征变化而影响连续性肾替代治疗的进行。本组12例患者均有不同程度的体温降低现象，采用提高室温至25°C以上、应用热水袋及控温毯等保暖措施后，体温控制在正常范围内；5例在CRRT过程出现血压下降，遵医嘱经静脉路快速输入等渗盐水200～500ml或用50%葡萄糖60～100ml直接静脉注入，其中有2例在此基础上使用升压药，5例患者经处理血压均回升到正常范围，CRRT治疗持续进行。

3.2.1.3 严密监测出血状况 密切观察胃液、大小便颜色及皮肤黏膜有无淤斑、出血点，注意引流管、气管切口及静脉穿刺点有无出血；CRRT治疗前及治疗中每4h从血路动脉端抽血检测PLT、PT、APTT，及时发现问题。本组患者未出现出血状况。

3.2.2 保持血管通路通畅 最易形成凝血的血管通路分别为双腔导管、滤器［8］，为保持导管通畅，治疗前先抽回血，确保通畅才可引血；治疗过程中妥善固定动脉、静脉导管，调整患者合适体位，对烦躁不合作者约束穿刺侧肢体，防止导管开口紧贴血管壁或管道受压、扭曲、折叠；发生双腔导管凝血或堵塞，用浓尿激酶封管再通［9］；保持血流速度200ml／min以上，采用前稀释法补充置换液，每30min用等渗盐水150ml冲洗管路及滤器以防凝血，保持管路通畅。

3.2.3 规范操作 各种连接接头衔接紧密，严禁各项操作时空气进入，更换置换液袋时排清残留空气；一旦机器报警停运血泵，立即处理，恢复血泵运转，避免血流停滞引起凝血；治疗中严禁将血制品、脂肪乳等从血管路进入，避免增加凝血的机会；如要输入血制品，最好在停CRRT治疗或在更换血滤器期间快速输入。

［1］王志红，周兰姝.危重症护理学［M］.北京：人民军医出版社，2008：196.

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［5］杨宝峰.药理学［M］.北京；人民卫生出版社，2003：293－294.

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［7］金仁琴，许大云，吴永红，等.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理［J］.护士进修杂志，2009，24（16）：1478－1479.

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