重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤患者行腹膜透析的护理

潘淑曼 周莹 胡瑜

（温州医学院附属第二医院，浙江 温州325000）

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是以多脏器受累、血清中多种自身抗体阳性为特点的自身免疫性疾病，其中肾脏是最常受累器官。急性肾功能衰竭是狼疮肾炎活动及重症狼疮的表现，也是影响SLE患者生存率的重要危险因素[1]。虽然连续性肾脏替代治疗已在临床上广泛应用，但其需特殊设备，治疗费用大，残余肾功能丢失快。而腹膜透析具有透析过程中对全身动力学相对稳定，对残余肾功能有非常好的保护作用，且费用低可以居家治疗，所以更有利于重症狼疮肾炎患者的长期治疗。本文收集我院2005年1月～2009年12月收治的8例重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤的患者，经积极救治后，7例患者肾功能逐渐恢复，1例患者因经济原因要求自动出院。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例患者均符合狼疮肾炎（LN）的诊断标准[2]。其中，女5例，男3例，年龄18～56岁，平均（36±2.6）岁，病程5个月～10年。所有患者均正规使用强的松45～60mg／d诱导治疗。其中，4例患者因病情危重分别予大剂量甲泼尼龙（MP）0.5～1.0g／d冲击治疗3d，尿检无改善；有4例患者无尿及进行性少尿；4例患者合并心功能不全（胸闷，胸片示心影增大、肺门瘀血等）；5例表现为严重低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g／L）；1例累及中枢神经系统；其中，4例患者因合并有严重浮肿、少尿、心功能不全，先采用CRRT及血液透析治疗，4例病情相对稳定的患者直接采用腹膜透析治疗。

1.2 结果 经过积极治疗，4例无尿及进行性少尿的患者随着尿量逐渐恢复，浮肿逐渐消退、心影回缩、心功能恢复正常后，于置管1～5月后拔除透析导管，另3例虽肾功能改善，但仍继续需行腹膜透析治疗。

2 护理

2.1 心理护理 狼疮性肾炎患者，病情重，病史长，多次住院治疗，对本病的治疗过程有一定了解。对并发急性肾功能衰竭的预后及转归存在着忧虑和焦急的情绪。在护理过程中，应积极观察其言行举止，向患者详细讲解本病的基础知识和最新治疗动态，治疗过程中经常巡视患者，主动与患者交谈，做好解释工作，消除消极情绪，热情为患者解决实际困难。使患者建立战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合治疗。

2.2 腹膜透析护理

2.2.1 做好透析管置管术前的准备 术前评估患者的身心状态，本组4例患者及家属均存在不同程度的恐惧及忧虑，经过积极的交流，解释治疗的目的、必要性和方法后，患者及家属均能接受。遵医嘱备血、备皮及皮试，术前嘱患者排空膀胱及清洁灌肠；备好用物将患者送入手术室，并向手术室护士做好交接工作；尽可能安排单独房间，进行紫外线消毒及消毒液拖地，备好心电监护等物品。

2.2.2 腹腔灌洗及腹膜透析护理 重症狼疮肾炎合并急性肾功能衰竭患者，及时合理的治疗常可使病情缓解、逆转，否则可转化为尿毒症或导致死亡。腹透对于急性肾功能不全尤其是少尿型，能暂时替代肾功能，调节水、电解质平衡，维护机体内环境的稳定，帮助病人渡过难关，为强化免疫抑制治疗赢得了时间并起了“保驾”作用，最终为肾功能恢复赢得了时间。因此，透析效果的好坏直接关系患者的生命，应安排腹膜透析护士进行护理。本组患者均采用外科开放式手术置管术后妥善固定导管，避免牵拉，以减低透析管皮肤出口处张力。术后1～2h后进行腹腔灌洗，从小剂量开始，次日即行腹膜透析，每次1 000ml留腹，3次／d，夜间空腹，1周后常规腹膜透析（2 000ml／次，3～4次／d）。做腹透前先检查腹透液生产有效期，有否浑浊、漏气，将腹透液加热至37～38℃，以手腕内侧皮肤感觉温热为合适；透析液流入速度不宜过快，以免引起血压波动、导致患者不适；液体体内停留时间一定要充分，以保证腹透效果，留腹期间让患者变换体位，让腹透液与腹膜进行充分接触，排出腹透液时液体引出亦不能过快，防止引流不够充分，防止大网膜顺液流进入透析管内，尽可能排出腹腔内液体，观察腹透引流液的性质、色、量的变化，关注患者的感受，如出现特殊情况，及时与医生联系。本组腹透液流入时间约20min，体内保留2～4h，引出30min，未出现血压异常波动。

2.2.3 腹透管护理 腹透置管后局部一般3d内不换药，保持局部清洁、干燥，如出现渗血、污染等情况，应及时更换，密切观察透析管出口处有无渗血、漏液，局部皮肤有无红肿；严格无菌操作是防止腹透终止的重要措施，更换腹透液前采用“七步法”洗手，更换时应严格无菌操作，切勿直接接触透析管管口，以防细菌从管口进入腹膜引起腹膜炎，保持腹透管通畅，避免扭曲。拔出管道后应注意观察有无出血等情况。

2.3 腹透并发症的观察

2.3.1 感染 患者因长期大量蛋白尿、高度水肿，大剂量激素冲击治疗，机体分解代谢增强，易使腹部切口难以愈合，易发生隧道炎和切口皮肤感染，从而导致腹膜炎。因此，对切口应小心护理，并应加强营养支持治疗，以促进伤口愈合。腹膜炎最早出现和最常见的症状是透析液混浊，应认真观察透析液的颜色、性质及透明度，常规检查放出的透析液，定期做细菌培养。经相应检查、确诊后，根据医嘱在透析液里加入抗生素，尽可能减少透析液加药和管路接头的拆卸次数，以减少感染机会。本组1例患者治疗过程中并发感染，腹透液中加入新泰林针1.0g，Bid、肝素针等治疗后好转。

2.3.2 透析液引流不通畅 患者由于低蛋白血症、浮肿及长期使用激素，使血液处于高凝状态，容易出现引流不畅。其主要原因为管内有气泡、漂管、血凝块、纤维蛋白或大网膜阻管，可先予改变体位、腹部按摩处理，并注意保持患者的排便通畅、排空膀胱，促进肠蠕动，避免腹胀。必要时透析开始后立即用含肝素透析液冲洗溶解导管内血凝块或纤维蛋白，如为大网膜阻管，应换管后再行腹膜透析。本组患者无出现引流不畅。

2.3.3 腹痛 腹膜透析液温度低、渗透压过高、透析液量过多、输入过快或腹腔容量减少，均可致腹痛，需做相应处理。可预热透析液至37℃左右（接近体温）才能使用，也可用电热恒温器持续加热，但注意温度勿过高，以免引起无菌性腹膜炎和渗血。如因腹膜透析管压迫所致腹痛或肛门刺激，应排除透析管位置过深或大网膜包裹透析管，必要时床边摄腹部平片观察导管位置，若位置过深，报告医生，给予调整腹膜透析管位置可缓解。如属大网膜包裹，可改变体位、轻压腹部或稍改变导管方向。如上述处理仍不能改善，可再次手术置管。对耐受力差的患者，可予透析液中加2%利多卡因镇痛。本组1例患者会阴及肛周疼痛难忍，经拍X线示置管位置正常，遵医嘱予2%利多卡因及消炎痛栓塞肛治疗后好转，使腹透得以顺利进行。

2.4 血液透析的护理 本组3例患者予右颈内静脉插入临时单针双腔导管并留置，另1例行股静脉插管。必须进行严格无菌操作，妥善固定，防止管道扭曲脱出，保持敷料干燥。透析后肝素盐水正压封管，做好患者的宣教，置管后避免过多活动、幅度不宜过大和局部肢体受压，防止血液返流至管腔。拔管后注意按压，防止血肿的发生。本组患者血液透析导管留置时间平均为（15±5）d，拔管后无血肿形成。在透析过程中需密切观察患者的生命体征，经常询问病人有无口渴、出汗、头晕、心悸、口唇发麻、皮肤发痒及肢体、肌肉抽搐等不适，以便及时发现并发症。置换液体要现配现用，认真做好置换液出入量的记录，根据出量随时调整置换液的入量，保持出入量平衡。血液滤过时调整1d内输液量，尽量在血液滤过结束前输入，防止未行血液滤过输入过多液体造成容量负荷过重；根据医嘱严格执行超滤量，尽量匀速超滤，以免对血流动力学造成影响。本组患者在血液透析过程中无低血压等发生。

2.5 密切观察病情 注意观察患者精神状况，做好体温、脉搏、呼吸、血压的监测。本组有6例患者有高血压症状，血压波动于150～178／94～110mmHg。因此，护理上应及时巡视病房，做好血压的监测，告知患者保持情绪平稳，避免用力排便。本组4例患者出现严重浮肿、少尿、心功能不全，嘱患者卧床休息，若患者出现呼吸费力时，取半卧位，及时给予氧气吸入。若仍感气短、气促，提示病情较重，加大氧流量，4～5L／min，必要时可进行呼吸机辅助通气。本组患者经积极血液透析加腹膜透析治疗后，呼吸困难等症状缓解。患者长期应用激素和免疫抑制剂，血浆白蛋白低。抵抗力明显低下。本组4例患者出现肺部感染，表现为咳嗽、咳痰，肺部听诊闻及湿性啰音，肺部X线及CT证实有肺部感染。护理上应注意病房间的通风，保持房间的温度在22～24℃，湿度在60%～70%。及时给患者翻身、拍背，能配合的患者予有效咳嗽、咳痰的锻炼，遵医嘱合理使用肾毒性小的抗生素。监测体温的变化，做好高热的护理，体温＞38.5℃给予物理降温。我们常用自制的冰袋置于患者枕部，体温＞39℃给予头部置冰帽，一方面可起到降温的效果，另外一方面可保护脑细胞。严格按医嘱用退热剂，出汗时及时补充水分。密切观察水肿的程度，做好皮肤护理，准确量取每次的尿量并正确统计24h尿量，定期检测尿常规、血生化、电解质、血气分析的变化。环磷酰胺毒性较大，虽然是冲击疗法、短程应用，但亦可出现一些毒性反应，用药后注意观察患者尿色、尿量的变化，防止出血性膀胱炎的发生。本组患者未出现上述药物不良反应。

2.6 饮食护理 据病情的需要给予不同的饮食护理也是配合临床治疗的关键，合理的饮食护理对本病患者的预后有着积极的作用。重症狼疮肾炎合并急性肾功能不全伴有高血压及浮肿患者，处于高代谢及负氮平衡状态，应予低盐、优质蛋白、高维生素及富含铁质饮食。指导患者多进食富含钙、钾和维生素D的食物，如香蕉、橙、紫菜，多喝新鲜牛奶，少吃虾、蟹等易引起变态反应的食物，不吃泥螺、苋菜、芹菜、香菜等易引起光敏性反应的食物，以免诱发或加重病情。2.7 健康教育 患者出院后常因自护不当，导致复发，因此，做好出院指导尤为重要。嘱其避免劳累；减少紫外线直接照射，戴宽边帽，穿长袖衣裤；有雷诺氏征者注意保暖；女性患者应注意晚婚，活动期避免怀孕，已有子女者应实行绝育；遵医嘱按时按量服药，并定期随访。行腹透析的患者，做好出院前腹膜透析操作的考核及出口处的护理。嘱患者出院后注意正规操作，合理饮食，做好记录，防止并发症的发生。

3 小结

狼疮性肾炎进行性肾功能损害并发急性肾功能衰竭、尿毒症是本病的主要死因。肾脏病变程度直接影响到SLE的预后，因此，加强狼疮性肾炎并发症的处理是减少死亡率的重要措施。腹透对于急性肾功能不全尤其是少尿型，能暂时替代肾功能，调节水、电解质平衡，维护机体内环境的稳定，帮助病人渡过难关。因此，在临床护理上不仅要做好病情的观察，还须做好腹膜透析的术前准备及术后护理，正确正规操作，认真指导患者，做好出院前腹膜透析操作的考核。

参 考 文 献

[1]Faco MM，Leone C，Campos LM，et al.Risk faetors associated with the death of patients hospitalized for juvenile systemic lupus erythematosus[J].J Braz Med Biol Res，2007，40：993-1002.

[2]Tan EM，Cohen AS，Fries JF，et al.The 1992revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，1982，25：271-1277.