超选择肾动脉栓塞术治疗肾结石取石术后继发性大出血的护理

钟勤 柳宏林 付玉秀 吴金燕

（广西壮族自治区南溪山医院外科，广西 桂林541000）

术后继发性出血是肾结石行开放手术或微创经皮肾镜取石术（MPCNL）后常见的并发症之一，部分患者经积极的保守治疗，继发出血可以治愈。但对于一些由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所引起的继发性大出血，则往往需要外科干预治疗。2005年4月～2011年3月我院采用超选择肾动脉栓塞术治疗肾结石取石术后继发性大出血5例，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者5例，男4例，女1例，年龄28～64岁，平均46岁，均为肾鹿角形结石。3例行开放手术，2例行微创经皮肾镜取石术，均于术后7～10d内出血，平均7.8d。3例行开放手术患者中，2例因用力大便后出现大量血尿，1例无明显诱因突然出现大量血尿；2例行微创经皮肾镜取石术患者中，1例于术后第10天上午拔除肾造瘘管后当天出现大量血尿，1例于术后第7天无明显诱因突发大量血尿。5例经保守治疗，出血无好转，症状仍反复，出血次数3～4次，最后一次出血量＞600ml，Hb降至60g／L以下，均出现不同程度的休克症状。经肾动脉照影明确肾动脉出血原因为肾假性动脉瘤3例；动静脉瘘2例，均行一次介入栓塞术治疗成功。栓塞术治疗后2例在膀胱镜下清除膀胱内残留血块，导尿管和肾造瘘管引出尿液逐渐转清，于2～4d肉眼血尿消失。2例栓塞术治疗后1～3d内出现发热（38～38.5℃），伴恶心、呕吐，患侧腰痛，给予解热镇痛药、止吐药治疗后症状消失。绝对卧床至血尿消失后1～2周，血压平稳，下床活动无血尿发生。

1.2 治疗方法 局麻下采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉，插管至患侧肾动脉，DSA明确肾动脉出血分支后，超滑导丝引导下将cobra导管超选插入，尽量靠近出血部位，经导管注入明胶海绵颗粒或金属弹簧圈（有动静脉瘘者不宜使用明胶海绵，以防形成肺动脉栓塞）。栓塞后再行肾动脉造影，直至确认无造影剂外渗后退出导管，并加压包扎穿刺点。

1.3 结果 5例患者随访6～9个月，患者未再出血，血压较术前无明显变化。其中3例术后因肾结石取石术后上尿路梗阻解除，复查IVU显示患肾功能较术前有好转。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 生命征监测 当发现引流管颜色突然变深并呈持续血性，立即加快膀胱冲洗的速度，嘱患者绝对卧床休息，避免过度床上翻身或腰腹部大幅度动作，以免加重出血。开通两路静脉，一路加压输乳酸钠林格氏液，另一路迅速补充红细胞。夹闭肾造瘘管，使收集系统内形成血凝块，利用升高的肾内压压迫止血。对1例因拔除造瘘管后出血患者立即用纱布填塞压迫止血。给予多功能心电监护仪持续监测患者的生命体征、血氧饱和度、意识、尿量等，并做好记录。本组2例患者因出血过多，血压下降至93～49／57～32mmHg，脉搏细数，面色苍白，立即报告医生，给予输血、输液、止血治疗，约30min患者血压回升，失血性休克有效缓解。

2.1.2 舒适护理 保持导尿管通畅，因凝血块堵塞导尿管，患者感觉腹部、膀胱区胀痛难忍，用注射器抽取生理盐水直接冲洗和抽吸血块。1例患者膀胱区膨隆，胀痛难忍，呻吟不止，协助医生给予插金属导尿管冲洗膀胱，冲出200g血块，减轻了因血凝块堵塞引起的不良刺激。当血液和冲洗液污染皮肤和被褥衣裤时，给予温清水擦洗皮肤，更换被褥衣裤，使患者保持清洁、干燥、温暖、舒适，协助患者调整卧位，指导并协助患者定期翻身，预防皮肤发生压疮。舒适护理体现了医护人员对患者的关怀，可缓解患者的心理压力。

2.1.3 心理护理和健康宣教 本组5例术后或在出院回家的路途中引流管内突然引出大量鲜红色血液或解大量血尿，经输血、输液、止血、抗感染、夹闭肾造瘘管和持续膀胱冲洗等治疗，历时4～6d，止血效果不佳，反复出血3～4次，患者及家属对治疗产生了怀疑，表现出不同程度的担忧、焦虑和恐惧情绪。一方面，医护人员专人守护床旁，严密观察病情，积极对症处理，给予患者心理支持；另一方面，用通俗易懂的语言讲解出血原因，告知患者及家属，一旦保守治疗无效，采用超选择肾动脉栓塞术止血治疗效果可靠。使患者及家属树立信心，以主动的心态配合治疗。

2.1.4 栓塞术前常规准备 做好碘和普鲁卡因过敏试验，双侧腹股沟备皮，禁食、禁饮4h，完善各项实验室检查，备齐栓塞术中的药品，若情况紧急，可随时行栓塞术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的观察 超选择肾动脉栓塞的范围小，治疗效果较保守治疗确定，比开放手术治疗创伤小，能最大限度地保留未损伤部分的功能，现已成为肾脏止血的金标准[1]。但一次栓塞止血失败也偶有报道[2]。须继续观察出血情况，了解栓塞止血治疗的效果。另外，本组患者术前经历了反复数次出血，一次出血量多达400～700ml。其中2例Hb降至60g／L以下，虽然栓塞术前进行了抗休克处理，休克症状有效缓解，但生命征仍处于不稳定状态。因此，在继续遵医嘱进行输血、输液治疗的同时，给予多功能心电监护仪监测生命征、血氧饱和度，观察意识、面色、皮肤黏膜和尿量等，直至血压、脉搏正常平稳6h，Hb升至90g／L以上，尿色逐渐转清。

2.2.2 引流管的护理 留置导尿管并保持通畅，准确统计并记录尿量，尿量应保持在每天2 000ml以上。持续用生理盐水冲洗膀胱60～80滴／min，观察尿管、肾造瘘管引流液颜色是否较栓塞术治疗前变清。引流不畅或尿管无液体排出，可能与血块堵塞有关。要注意鉴别是陈旧性血块还是栓塞失败出血，及时报告医生处理。本组2例栓塞术后发生了血块堵塞导尿管，用注射器反复抽取生理盐水直接冲洗并抽吸血块，未能解除堵塞，患者主诉下腹胀痛，但生命体征平稳，无休克临床表现。分析原因可能因陈旧性血块堵塞所致。协助医生在膀胱镜下清除血块，之后导尿管引流通畅，2～4d后尿色转清。

2.2.3 栓塞并发症的预防和护理

2.2.3.1 穿刺点渗血和皮下血肿 术毕腹股沟穿刺点局部加压包扎，术肢伸直并制动6～8h。患者回房后绝对卧床休息24h。砂袋压迫穿刺点，因穿刺点局部压迫不彻底，凝血机制障碍，术后活动频繁，活动度过大等，可发生穿刺点渗血和皮下血肿，且多发生在术后6h内[3]。故本组术后对穿刺点进行了严密观察。栓塞术治疗6～8h后无渗血和皮下血肿，给予去除砂袋，24h后拆除加压包扎带，无穿刺点渗血和皮下血肿发生。

2.2.3.2 术肢缺血或血栓形成 由于穿刺部位包扎过紧，砂袋过度压迫，影响了术肢血液循环，可导致术肢缺血。动脉插管损伤血管内膜，术中置管时间过长，抗凝药用量不足，砂袋过度压迫，可引起术肢血栓形成。术后密切观察术肢皮肤颜色、温度、感觉、运动及足背动脉搏动情况。当不能扪及足背动脉搏动时，及时调节加压压力，选择0.5～1.5kg不等重量的砂袋加压，预防术肢缺血。若出现趾端苍白，小腿剧烈疼痛、皮温下降、感觉迟钝，足背动脉搏动消失，提示股动脉栓塞，需立即采取溶栓治疗。指导患者早期下床活动，是预防血栓形成的简单、可行而有效的方法。本组观察护理措施到位，无一例发生术肢缺血和血栓形成。

2.2.3.3 栓塞后综合征、异位栓塞及肾血管性高血压 栓塞后综合征多因栓塞区域的组织缺血、水肿、渗出等非特异性炎症反应及栓塞剂、肾周积血积液吸收所致。主要表现为恶心、呕吐、腰部胀痛及轻中度发热，多在术后30～60min出现，可持续24～48h，白细胞有一过性增高[4-5]。本组2例栓塞术治疗后1～3d内出现发热，体温38～38.5℃，恶心、呕吐1～2次，为胃内容物。向患者解释这是正常的反应过程，遵医嘱给予服用解热镇痛药、止吐药，常规使用抗生素治疗，监测体温变化，3d后体温降至正常。异位栓塞主要由于栓塞剂脱落造成，可栓塞正常肾动脉、肠系膜动脉等。严重时可导致肺栓塞和脑梗塞，患者突然出现胸闷、气促、呼吸困难、四肢麻木、运动障碍或瘫痪[6]。为此，本组护理过程中进行了严密观察，患者均未出现异位栓塞的临床表现。肾动脉栓塞后，由于肾局部组织缺血可引起短时期轻微的血压升高，一般无需使用降压药，可自行缓解[7]。本组1例栓塞术后2h出现头痛头晕，测血压155／100mmHg，遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服，1h后血压逐渐恢复正常。

2.2.4 康复指导 栓塞术治疗后绝对卧床72h，无出血指征才能下床活动，若尿液正常，逐渐增加活动量。1个月内少活动，避免体力劳动；3个月内不从事重体力劳动，尽量避免外出颠簸。多饮水，每日2 000ml以上，起生理冲洗尿路的作用，预防尿路感染。术后尽早进高蛋白、高热量、高维生素食物。保持大便通畅，预防感冒，以免便秘或剧烈咳嗽、打喷嚏等使腹压增加而诱发出血。避免使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素。随访至少6个月，若出现血尿、腰腹疼痛等症状，随时就医。

3 小结

MPCNL术后迟发出血的原因分为假性动脉瘤型与动静脉瘘型，估计可能与反复穿刺以及经皮肾穿刺通道出血时筋膜扩张器边缘切割损伤血管有关[8]。术中肾动脉分支虽然受损伤，因有Peel-away鞘的压迫，边缘已止血，但肾假性动脉瘤、肾动静脉瘘逐渐形成。术后由于感染、咳嗽、用力大便、过度活动等各种诱因引起血痂脱落，或者留置的肾造瘘管拔除后，撕裂的肾动脉分支受压解除，患者即出现血尿。肾假性动脉瘤、肾动静脉瘘因无正常解剖结构，血管内压力骤升时可发生破裂出血，压力平衡后出血停止，有诱因时又复发，导致出血反复发作。近年来，超选择肾动脉栓塞术已成为肾假性动脉瘤与动静脉瘘出血治疗的首选方法[9]。但鉴于一次栓塞可能止血失败，栓塞并发症可能对人体造成伤害等，护理上应予以高度警惕。

参 考 文 献

[1]Rana Am ，Zaidi Z，El-Khalid S，Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy perforeed by urologic surgeans[J].J Endourol，2007，21（7）：688-691.

[2]梁晓燕，邱玲，马啸吟，等.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾穿刺取石术后严重出血的护理[J].临床医学工程，2009，16（12）：104-105.

[3]王晓霞，张艳宁.经皮肾镜钬激光碎石取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞术后的护理[J].宁夏医学杂志，2010，32（5）：477.

[4]梁卓宣，梁志雄，陈秀明，等.超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾穿刺取石术后出血[J].国际泌尿系统杂志，2006，26（6）：725-726.

[5]刘水达，袁坚，李逊，等 .微创经皮肾镜取石并发严重出血的处理[J].中国医师杂志，2006，8（4）：479-481.

[6]邓锐.891例经皮冠状动脉介入术后并发症的观察与护理[J].现代医药卫生，2007，23（4）：490-491.

[7]马开兰.11例肾损伤介入治疗的观察和护理[J].现代医药卫生，2004，20（18）：1849-1851.

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[9]王宇雄，李逊，吴开俊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：96-97.