神经外科手术应用神经导航系统的手术配合

周婉英,汪巧萍

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

神经外科颅内深部位占位病变手术难度大,特别是对复杂神经结构及病灶的三维定位一直是神经外科医生实施手术中面临的一大困难[1]。神经导航系统(Neuronavigation)又称无柜架立体定向系统,利用高性能计算机将数字化的神经影像与实际的解剖结构动态地融合,能准确地显示神经系统解剖结构及病灶三维空间位置与毗邻关系,是微侵袭神经外科的重要组成部分[2]。2008年本院手术室引进神经导航系统,并应用此系统完成神经外科手术26例,效果较好,现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例,男18例,女8例;年龄13～66岁,平均46.6岁;病灶部位:颅前窝底部胶质瘤10例,海绵性血管瘤7例,鞍结节部脑膜瘤3例,鞍区垂体瘤6例。

1.2 神经导航方法 术前给患者剃头、洗净头皮[3],根据病变部位在头皮表面粘贴定位标记物marker,尽量包绕病变,进行CT或MRI连续扫描。扫描后映像通过光磁盘传至神经导航系统的计算机工作站,进行影像三维重建。患者麻醉后头部用头架固定,然后进行注册(把患者的影像资料与患者术野准确联接),注册成功后使用导航探针进行手术入路设计以及术中实时导航。

1.3 结果 本组26例病灶均准确定位,全部或近全部切除病灶,精确度＜2.0 mm;术后行头颅CT或MRI检查,未见病灶残留24例,少量病灶残留2例;18例为功能区病灶,其中16例功能良好、1例出现短期偏瘫、1例上肢仍轻度无力,8例非功能区病灶,手术后未发现神经功能障碍;手术时间2 h,术后无颅内出血和感染。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 神经导航系统近几年才应用于临床,患者及家属对此缺乏认识。因此,手术室护士在术前1 d访视时主动与患者交流,介绍导航技术的相关知识、手术过程及注意点,有针对性地进行心理疏导,消除患者对手术的恐惧,使之积极主动地配合手术[4]。

2.1.2 术前器械及仪器准备 准备常规开颅器械、电钻、显微器械、调频电凝 Mayfield头架、显微镜外,备导航用手术仪器,包括计算机工作站、红外线接收和发射装置及其器械1套。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 协助麻醉与安置患者体位 用留置针在下肢大隐静脉建立静脉通路,接三通延长管,以保证术中输液及麻醉给药,协助麻醉医生进行麻醉诱导、气管插管。根据病变部位安置患者体位,病变在后颅凹、枕大孔区取侧卧位,患者侧卧90°,背部近床沿腋下垫一腋垫,距腋窝约10cm,防止下臂受压损伤腋神经;束臂带固定双上肢于束臂架上,于背、臀、胸、腹部各上1个挡板,挡板与患者之间置小方垫以缓冲对患者的压力;上侧下肢屈曲,下侧下肢向后伸直,有利于放松腹部,两腿之间放1个大软枕,保护膝部骨隆突处。用Mayfield头架固定患者头部时,安置患者俯卧位,头转向一侧支撑于头架上;胸部垫大软垫,尽量靠上,髂棘两侧各垫1个方垫,使胸腹部悬空,呼吸运动不受限制,同时避免因压迫下腔静脉致回流不畅引起低血压;双上肢置于身体两侧,用中单固定,或自然弯曲置于头两侧,用束臂带固定;双足部垫1个大软垫,使踝关节自然弯曲下垂,防止足背过伸损伤足背神经。

2.2.1.2 仪器放置及配合 红外线定位系统摆放于手术床头,位于手术侧的敏感区内,以便校对红外线定位系统的角度及距离,使其与参考架之间无屏障。将导航主机置于手术床头术者的对侧固定,接通电源,将扫描结果的影像资料通过网络输入导航系统,显示三维影像,建立模拟头颅部位立体模型,调整导航显示屏面向术者。

2.2.1.3 注册和设计手术入路的配合 调整红外线接收和发射装置,递未消毒导航棒注册头皮标记点,确定患者头部病变位置,再在工作站中与事先输入计算机中的MRI或CT资料联合注册对应匹配。注册成功后,用导航棒定出颅内病变在头皮表面的精确投影,根据病灶解剖位置及其毗邻的结构关系,选择最佳手术路径,包括皮瓣切口、骨瓣大小及病灶距离等。取下参考架和头皮的标记物,准备手术。

2.2.1.4 病情观察 术中密切观察患者的心率、血压、脉搏氧饱和度,出现心率加快、血压下降等情况,报告医生。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 开颅前准备 协助医生消毒术野头皮、铺巾,将另1个无菌参考架递给术者安装好,将开颅钻、电凝器、吸引器等连接好。

2.2.2.2 开颅配合 递干纱布2块放于切口两侧,递20号刀作切口,递头皮夹钳持头皮夹止血,递20号刀游离皮片,递骨膜剥离子剥离,显露颅骨,递磨钻磨一小孔,递铣刀制成一直径3～4cm的骨瓣或椭圆形锁孔骨窗,递骨蜡在骨创面止血,递脑膜钩提起脑膜,递11号刀片在脑膜上切小口,递脑膜剪扩大小口,递脑膜镊夹棉片拭血,上自动牵开器,准备显微镜。

2.2.2.3 探查确定病灶配合 递导航棒,以确定病灶,同时确定病变周围重要结构,如颈内动脉、视神经、鞍底、内囊、脑干等。

2.2.2.4 切除病灶配合 打开硬脑膜后病变切除均在显微镜下进行。切除病灶过程中,随时用导航棒或将适配器安装在吸引器上,进行术中定位、追踪、指导病灶切除;切除病灶时,注意保持负压吸引通畅,备好显微剪、显微镊、神经剥离子等,出血时递双极电凝、明胶海绵、速即纱或棉片;协助术者随时用冲洗器在双极电凝止血部位上滴温等渗盐水,以防镊子和血管黏连引起出血,随时擦净双极电凝头的焦痂,以保证凝血功能[5];病灶切除后,再递导航棒观察病灶切除的范围和程度,探测是否完整切除;彻底止血、清点物品无误后,配合医生依层缝合切口。

2.3 术后导航系统的保养 彻底维护和保养使用过的导航仪器,使用正确的方法拆装和关闭主机[6],由专人负责管理。确认主机电源断开后方可拔除位置侦察仪与电脑工作站的连接电缆,以免发生设备损坏;导航系统的主机,不能安装其他任何应用程序和软件,系统配置和设置未经许可不能更改;电缆用软布、软刷清洁,清洁过程中不能用手直接触摸红外摄像机,不慎弄湿红外摄像机时,及时用氧气吹干,待测试无误后收起备用;导航系统存放在阴凉干燥的环境中,定期检查内置电池是否有电,定期充电,注意保护显示屏,防止磕碰;红外线接收器、显示屏用镜头纸擦拭后,罩上防护罩。

3 小 结

神经外科手术用神经导航系统导航具有定位、定向和实时引导功能,为微创手术提供了可靠的技术支持,给患者带来福音的同时对护理提出了更高的要求。手术室护士术前做好访视和用物准备,术中正确配合医生操作,掌握患者情况,以保证手术安全、顺利进行。

[1]白冬松,包金锁,孙志刚,等.神经导航系统在颅内深部位占位病变手术中的应用[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2010,25(1):95.

[2]母凯萍,壬韶明.郑百波.厄贝沙坦治疗早期牖尿病肾病的临床分析[J].中华医药杂志,2004,4(12):1079—1080.

[3]朱凌云,黄慧,汤丽萍,等.神经导航引导下经鼻蝶入路垂体瘤切除术38例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(20):40.

[4]任晓颖,肖顺贞.全膝关节置换病人健康教育及心理反应的调查分析[J].中华护理杂志,2003,38(2):141-142

[5]李玉芬.26例显微血管减压术治疗三叉神经痛的手术配合[J].护理与康复,2009,8(6):537-538.

[6]邵亚娟,徐欣,张池明.经神经导航定位颅内病灶微侵袭手术的护理配合[J].护理与康复,2007,6(12):845-846.