老年回肠恶性淋巴瘤伴腹腔广泛转移患者的围手术期安全管理

成 凯,王 芳,杨艳萍

(1.解放军第117医院,浙江 杭州 310013;2.南京军区杭州疗养院,浙江 杭州 310007)

护理安全是指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。小肠恶性淋巴瘤约占原发性消化道恶性淋巴瘤的28%,而回肠末段淋巴组织丰富,是其好发部位,病理分型以B细胞型多见[2],主要临床表现是腹痛、腹部包块、消化道出血及肠梗阻等[3],常采用手术治疗。2011年1月,本院普通外科收治1例回肠恶性淋巴瘤伴腹腔广泛转移老年患者,为提高手术成功率,加强了围手术期护理安全管理,现报告如下。

1 病例简介

患者,女,72岁,因尿痛剧烈难忍半月、尿色棕黄,在外院就诊时B超发现盆腔包块,于2011年1月4日入住本院。入院时体格检查:消瘦,体温37.9°C,心率 110 次/min,血压 86/60mmHg,呼吸25次/min,双侧呼吸运动对称减弱,语颤减弱,叩诊呈过清音,两肺呼吸音减弱,全腹呈舟状腹。血液检查:白细胞14.0×109/L,中性粒细胞93.6%,血红蛋白86 g/L,白蛋白30.8 g/L。尿常规检查:潜血 +++,白细胞 +++,尿蛋白 +++,尿胆原33 mmol/L。诊断:盆腔包块,肠道膀胱瘘,低蛋白血症,中度贫血。经抗感染治疗及营养支持,在全麻下剖腹探查,行部分回肠、膀胱、大网膜切除及回肠造瘘、膀胱修补、膀胱造瘘、腹腔引流术。术后病理报告为回肠恶性淋巴瘤,浸润肿块旁的肠系膜及大网膜(回肠弥漫大B细胞肿瘤)。由于术前准备充分,术后予全面细致的治疗和护理,患者病情基本稳定出院,住院时间28 d。

2 围手术期安全管理

挑选1名有老年病护理工作经验、擅于沟通的护士作为本病例的责任护士,全面负责护理工作。

2.1 动态评估 动态评估患者心理、疾病及并发症、经济、家庭及社会关系,根据评估资料判断可能出现的护理问题,制定护理措施。

2.2 全程健康教育 向患者讲解疾病发生的原因及手术方法,引导患者以积极乐观的态度对待疾病,提高对疾病治疗的信心;及时做好各项治疗及护理操作的解释沟通,使患者积极配合,提高依从性;讲解防跌倒、坠床的方法;讲解各种仪器的用途,消除患者恐惧心理;出院前2～3 d,向患者及家属书面告知出院后的用药、饮食及活动、复查时间、化疗时间、联系方式等,边示范、边讲解回肠造口的自护方法及注意事项。

2.3 营养支持 营养支持是保证老年恶性肿瘤患者手术成功的重要前提。患者入院时体重37.5 kg,血清白蛋白30.8 g/L,血红蛋白86 g/L,予输注人血白蛋白、血浆及红细胞,同时行完全胃肠外营养(TPN)以营养支持。术后予肠外营养,输入氨基酸、脂肪乳剂,患者能进食后进高营养的流质、半流质。根据制定的输液计划输液,确保输液安全有效;输注人血白蛋白、血制品及胃肠外营养给予单一通路输注;加强巡视,仔细观察患者用药反应;每周复测体重、血清白蛋白和血红蛋白,了解患者营养状况。经营养支持治疗,本病例手术前血清白蛋白33.8 g/L、血红蛋白119 g/L较入院时增加;手术后康复较快。

2.4 用药安全管理 患者病情复杂,手术前后应用药物种类多,因此要重视用药安全管理。严格做到三查七对,保证用药安全;合理安排输液顺序,注意药物的配伍禁忌;准确调节输液速度,重视输液巡视及滴速控制,细化不同药物的巡视记录时间、巡视内容及滴速要求;密切观察药物疗效及副反应。本病例未发生药物不安全事件。

2.5 术前肠道膀胱瘘的安全管理 为患者置入F18号双腔气囊导尿管,遵医嘱用等渗盐水行持续膀胱冲洗,冲洗速度根据引出尿液的颜色及时调整,尿液中粪便较多时加快等渗盐水滴速,防止导尿管堵塞,引流液色清时调慢等渗盐水的冲洗速度;保持导尿管通畅,密切观察尿液的颜色、量、性状;每4 h监测体温,及时了解体温的波动趋势;每周做尿液药敏试验,给予头孢地嗪钠联合替硝唑静脉滴注抗感染治疗。患者复查尿常规检查示:潜血、白细胞、尿蛋白均为阴性,尿胆原3.2 mmol/L;体温正常。

2.6 术后安全管理

2.6.1 心电监护的安全管理 术后持续心电监护,监测患者血压、脉搏、呼吸及脉搏氧饱和度的变化。认真检查监护仪使用每个环节,以确保患者安全;指导患者活动,在允许的范围内变换体位,防止影响监护效果,并协助患者活动肢体;合理设置报警声;每2 h更换监测血压、脉搏氧饱和度的部位,防止连续监测同一部位造成局部损伤;为了不影响监测效果,每日更换电极片;中心静脉压监测过程中,采用持续冲洗装置,保证测压管道通畅,每隔1 h检查监测系统的功能状态,以获得准确的监护数据。

2.6.2 回肠造口安全管理

2.6.2.1 造口的观察与评估 正常肠造口应微凸、红色、有光泽,肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密,颜色与周围正常皮肤相同,肠造口周围皮肤完整。本病例肠造口圆形,直径2.5cm,颜色红色,有光泽,略高皮肤2cm,血供正常。

2.6.2.2 造口周围皮肤的管理 回肠造口术后第3天开放,大量稀便流出且富含消化酶类,对正常皮肤的腐蚀、刺激性强,一旦与皮肤接触,1 h内即可引起红斑,数小时后可引发皮肤表面溃疡。对造口周围皮肤用等渗盐水清洗,撒上造口护肤粉,保持皮肤干爽;为了不影响造口袋的粘贴效果,贴上防漏条,以防止粪便渗漏。经护理,患者造口周围皮肤无红斑、炎症发生。

2.6.2.3 造口袋的选择与使用 造口开放后用一件式透明造口袋,便于观察造口情况。根据患者造口情况选择合适造口袋。用造口袋前,先清洁造口周围皮肤、擦干,用造口测量尺测出造口大小和形状,然后裁剪底盘内口,须与造口径和形状一致,关闭造口袋底部排放口,撕去粘胶保护纸,将一件式造口袋底盘紧密贴在造口周围皮肤上。

2.6.3 引流管的安全管理 加强引流管的安全管理是保证手术成功的重要条件。患者术后放置了胃管、2根腹腔引流管、膀胱造瘘管,做好管道标识,并在患者床尾悬挂高危警示牌,建立管道滑脱应急预案。各种引流管除做好常规护理外,胃管接一次性负压引流器,负压小于16.5 kPa,保持持续有效的胃肠减压,每班测量胃管外露的长度并记录,减压期间做口腔护理2次/d,协助患者进行咳嗽咳痰,严密观察患者肠鸣音情况;2根腹腔引流管分别放置于左结肠旁沟和膀胱修补区,接一次性无菌引流袋,每2 h挤压1次,观察引流液的颜色、量及引流速度,保持引流通畅有效;密切观察膀胱造瘘口周围皮肤情况,保持造瘘口皮肤及敷料清洁干燥,每天用0.5℅碘伏消毒造瘘管周围,为了不使膀胱萎缩,术后第3天进行间歇性放尿,每隔2～3 h放尿1次,使膀胱保持一定充盈。本病例无引流管滑脱和并发症发生。

2.6.4 皮肤的安全管理 由于患者消瘦、心肺功能较差,术后卧床时间较长,易发生压疮。使用Braden评分表进行压疮风险评估,准确识别压疮危险因素并进行干预,建立翻身卡和皮肤观察记录单,每 2 h翻身1次;应用防压疮床垫,减缓身体受压部位压力,采取半卧位,床头抬高＜45°;由于术后72 h手术切口吸收热的影响,患者体温最高达38.7°C,及时予温水擦浴,更换潮湿的衣裤和被褥床单,保持床单平整、干燥。本病例经精心护理,未发生压疮。

3 小 结

回肠恶性淋巴瘤伴腹腔广泛转移患者病情复杂、抵抗力差,实施手术治疗时必须重视围手术期的安全管理,是手术成功的关键之一。围手术期安全管理的重点在于对患者动态评估,及时发现和处理存在或潜在的护理问题,给予有效的全程健康教育,以取得患者的配合,做好药物安全管理,加强营养支持,提高患者抵抗力,同时做好肠道膀胱瘘的安全管理,术后重视心电监护,加强回肠造口安全管理、引流管及皮肤安全管理,能确保患者住院期间的安全。

[1]王芳,叶志弘,葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志,2008,43(11):1053-1055.

[2]朱丽明,李海梅,陆星华.原发胃肠道恶性淋巴瘤诊断分析[J].中国误诊学杂志,2001,1(5):643.

[3]黎万成.回肠恶性淋巴瘤破裂出血误诊为阑尾炎1例[J].中国误诊学杂志,2005,5(16):3195.