肘关节僵硬行松解加铰链支架外固定的术后护理

洪晓琦,郑荷娟,毛丽芬

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

创伤后肘关节僵硬是肘关节周围骨折术后常见的并发症,主要是骨折术后长期固定、关节囊挛缩、关节面破坏及异位骨化引起。肘关节僵硬行松解术后,由于受切口疼痛等因素限制,往往难以进行充分的功能锻炼,从而导致肘关节活动度恢复不理想,甚至再次发生僵硬,因此预防肘关节僵硬复发是术后的重点问题[1]。应用支架外固定可促进患者早期功能锻炼。2006年2月至2009年6月,本院骨科对23例创伤后肘关节僵硬患者行肘关节松解加铰链支架外固定,术后予精心护理和有效的功能锻炼,效果较好,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例,男15例,女8例;年龄12～53岁,平均39岁;尺骨鹰嘴骨折7例,肘关节脱位5例,肘关节脱位伴桡骨小头骨折3例,肱骨髁上骨折5例,肱骨髁间骨折1例,肱骨中下段骨折1例,尺桡骨骨干骨折1例;屈曲受限型(＜30°)5 例,伸展受限型(＞60°)8 例 ,屈曲伸展受限型(30～60°)10例;肘关节僵硬程度根据M orrey分型[2]:非常严重 (活动范围≤30°)15例,严重(活动范围30～60°)8例;根据M ayo肘关节功能评分标准[3]进行功能评定:中 8例,差15例,M ayo评分平均44.6分;受伤后手术至关节松解术间隔8～17月,平均10.3月。

1.2 结果 随访 12～22月(平均18.7月)。1例患者出现一过性尺神经麻痹症状,术后2月症状消失。患者肘关节平均最大屈曲活动度从手术前61.3°提至96.1°,平均最大伸展活动度从术前32.5°改善为23.7°,总平均活动范围从术前28.1°提高至82.4°。M ayo评分从术前44.6分提高至81.8分。

2 术后护理

2.1 一般护理 患者平卧位,患肢用软枕抬高,以促进血液循环,减轻肿胀;予床边心电监护24～48 h,每小时监测血压、心率、心律、呼吸及脉搏氧饱和度(SpO2)1次 ;观察创口敷料渗血、渗液量及颜色,出现异常报告医生;检查患肢末端血运、感觉及运动状况,若出现血运及感觉障碍,立即报告医生,可适当放松固定支架。

2.2 疼痛护理 术后48 h内患肢易出现沉重感和疼痛,注意疼痛的性质、程度和持续时间,多与患者沟通,分散其注意力,提高对疼痛的耐受性;按医嘱每12 h口服塞来西布胶囊0.2 g,并给予静脉持续止痛。本组4例经上述镇痛效果较差,数字评分[4]7分,再予盐酸哌替啶75m g肌内注射后疼痛缓解。

2.3 引流管护理 妥善固定引流管并保持通畅,严密观察引流液颜色、性状、量,及时记录,术后2 h内出血量应在70～100 m l,如术后10～12 h持续出血超过600m l,需关闭引流管,报告医生及时处理;引流液过少而患肢局部肿胀明显时,考虑引流不畅,查看引流管是否扭曲、折叠或受肢体压迫、血块堵塞,引流瓶内负压是否消失;定时挤压引流管,保持有效的负压引流,若每日引流量＜50 m l,术后24～72 h可以考虑拔管。本组患者总引流量均＜250 m l,未出现引流不畅及引流液过多现象,术后35～63 h拔管。

2.4 铰链支架外固定护理 检查铰链支架钢针是否弯曲、退出,螺母有无松动,针孔间皮肤张力的大小,判断支架外固定的松紧度,发现问题及时报告医生处理;支架外固定时可因穿针不当损伤肢体的主要血管及神经,因此在术后24 h内密切观察患肢皮肤的颜色、温度及感觉,了解有无神经损伤;为避免外固定支架钢针针道感染引起皮肤感染或骨髓感染,术后观察针孔处有无渗血、渗液,及时更换敷料,保持针孔周围皮肤清洁干燥,同时告知患者及家属保护针孔,不可自行去除针孔处痂皮,用75%乙醇滴针孔2次/d或用5%PVP-I液擦3次/d。本组7例发生针道感染,表现为针孔红肿,渗出物较多,局部有发热感,经抗炎治疗、每天换药,3～4 d后感染控制。

2.5 功能锻炼 文献报道[5-8],经过正规的康复锻炼,大部分患者能恢复到功能性活动范围,基本能满足日常生活活动。术后将肘关节锁定于最大屈曲位或最大伸直位,由于肘关节功能主要通过屈肘完成,所以每日屈肘位固定16～18 h,伸肘位固定6～8 h;术后第2天拔除引流管,随即行功能锻炼,白天放松铰链支架的锁扣,通过延长器使肘关节行屈伸活动,视情进行主动、被动训练,关节活动范围视患者耐受情况、术中关节活动度及手术局部创伤反应程度而定,尽量施以大范围关节活动度训练,每次训练屈伸肘关节各10次,关节活动范围逐渐增加,确保每次锻炼肘关节屈伸活动范围与手术中所达到的范围相同。功能训练循序渐进,被动手法应缓慢轻柔,禁忌暴力,以免造成骨折移位或新的损伤,过度的功能锻炼可能诱发炎症,导致明显疼痛及关节僵硬复发;患者在功能锻炼中往往容易出现抵触情绪,主要是因为缺乏相关知识和害怕锻炼引起疼痛,针对患者的心理状态,给予及时的心理护理和专业知识讲解,消除顾虑。本组患者经过护理指导后均能坚持早期锻炼,关节活动范围达到了10～135°。

2.6 出院指导 患者创口愈合良好,铰链支架固定牢靠,螺丝无松动,可安排患者出院回家休养。嘱患者出院后保持支架及针孔周围皮肤清洁干燥,建议选择淋浴,用75%乙醇滴针孔2次/d,每次2～3滴,或用 5%PVP-I液擦3次/d,同时告知家属及患者注意保护针孔,局部疼痛、肿胀或有脓性分泌物时,及时复诊;告诉患者及家属不能随便拆卸或松动固定支架的螺丝钉,防止外固定支架受外力碰撞;教会患者及家属检查外固定支架的正确方法;每日坚持功能锻炼;定期门诊复查,一般术后4周拆除外固定支架[9]。

3 小 结

创伤后肘关节僵硬采用肘关节松解术加铰链支架外固定治疗,有利于患者术后功能锻炼,有效防止废用性肌萎缩的发生。护理重点为做好一般护理外,重视疼痛护理、引流管护理及支架外固定护理,同时做好院内功能锻炼和出院指导,提高手术成功率。

[1]Lindenhovius AL,Jupiter JB.The posttraumatic stiff elbow:a review of the literature[J].JHand Srug(Am),2007,32(10):1605-1623.

[2]Morrey BF,An KN,Chao EYS.The Elbow and Its Disorders[M].2nd ed.Philadelph ia:W.B.Saunders,1993:86-97.

[3]Morrey BF.Su rgical treatmen t ofextraarticu lar elbow contracture[J].Clin Orthop Telat TES,2000,(370):57-64.

[4]崔焱.护理学基础[M].北京:人民出版社,2001:165.

[5]陈维娅.疼痛教育对门诊手术患者疼痛感受的影响[J].护理与康复,2007,6(9):581-584.

[6]Tosun B,GundesH,Bulur L,et al.The use of combined lateral andmedial releases in the treatment of post-traum atic contractu re of elbow[J].Int Orthop,2007,31(5):635-638.

[7]SotereanosDG,Darlis NA,W riht TW,et al.Unstable fractu re-dislocations of the elbow[J].Instr Course Lect,2007,56:369-376.

[8]Nobuta S,Sato K,Kasama F,et al.Open elbow arthrolysis for post-traumatic[J].Ups JMed Sci,2008,113(1):95-102.

[9]陆群央.前臂外固定支架治疗桡骨远端严重粉碎骨折的术后护理[J].护理与康复,2008,7(11):829-830.