成功治疗复杂的寰枢椎骨折脱位1例

张永兴 王 磊 刘大朋

解放军252医院脊柱外科，河北 保定 071000

成功治疗复杂的寰枢椎骨折脱位1例

张永兴 王 磊 刘大朋

解放军252医院脊柱外科，河北 保定 071000

脊柱；寰枢椎；脱位

难复性寰枢椎脱位的治疗是脊柱外科的一个难题，寰椎前脱位会形成齿状突或枢椎体对脊髓腹侧的压迫，表现为截瘫。对于患者的治疗，一般应先采用经口咽入路将寰枢关节松解、复位，再行后路内固定植骨融合[1-3]，也可以在前路松解复位的同时行钢板固定[4]。我院收治一例陈旧、难复性寰枢椎骨折脱位患者，因同时合并有下颌骨陈旧骨折，张口明显受限，难以经口咽入路松解寰枢关节。同时患者还合并枢椎椎体陈旧骨折，难以行枢椎椎弓根钉系统内固定。对于此患者，我们采用后路枢椎一侧半椎板切除减压，另一侧颈1-3半椎板间植骨融合，以寰椎椎弓根、第三颈椎弓侧块螺钉钉板系统做内固定，患者治疗成功，报告如下：

1 临床资料

患者，男性，21岁，因车祸致颈部畸形，四肢感觉肌力障碍4个月入科。患者入院前4个月因车祸摔伤头部，当即昏迷，被人送往当地医院就诊，诊断为“弥漫性轴索损伤，额颞脑挫伤”，伤后2月余逐渐清醒，可下地搀扶行走，但四肢感觉肌力障碍，大小便控制差。随行走时间延长，上述症状逐渐加重。入院查体：颈抵抗，右侧斜颈，四肢痛觉、温度觉差，肌张力高，左上肢肌力1级，右上肢肌力2－3级，右手不能完全屈曲及背伸，双下肢肌力3级，双侧膝、跟腱反射亢进，双侧巴氏征、髌震挛阳性。X线片、CT示枢椎椎体、齿状突骨折伴寰枢关节脱位，上颌骨骨折。MRI检查示枢椎椎体、齿状突骨折，寰椎脱位致颈髓明显受压。诊断：1.不完全性截瘫；2.寰枢关节脱位；3.枢椎椎体、齿状突骨折；4.上颌骨骨折；5.脑外伤后遗症。给予颅骨牵引一月后，复查X线片寰椎脱位无恢复。

因患者合并上颌骨骨折，张口受限，无法行前路经口咽入路松解复位，根据患者的实际情况，行后路枢椎一侧半椎板切除减压，另一侧颈1-3半椎板间植骨融合，以寰椎椎弓根、第三颈侧块螺钉钉板系统做内固定。

2 手术方法

患者全身麻醉后，取俯卧位，头部固定于支架。后正中入路，剥露出寰椎后弓，颈2-3棘突、椎板和侧块，根据术前CT三维立体重建的结果，在寰椎后弓选择进针点，植入两侧椎弓根螺钉，再于颈3两侧植入侧块螺钉，C形臂透视螺钉位置好。去除枢椎右侧半椎板，减除对脊髓的压迫，磨钻去除颈1-3左侧半椎板外层皮质，取自体松质颗粒骨植于颈1-3左侧半椎板间，钛板连接固定颈1、颈3两侧螺钉，逐层缝合切口。术后颈托固定3月。

3 结 果

手术顺利，在螺钉安置完成后寰枢椎均获得了即刻稳定。术后患者自觉麻木、无力症状减轻，摄颈椎侧位及开口位X线片、颈椎CT三维重建，显示螺钉的位置好。随访9个月，植骨获得了骨性融合，没有螺钉断裂，患者可下地行走，四肢肌力增加，行走的稳定性及双手的功能明显提高，恢复生活自理。术后取骨区，伤口愈合。颈部旋转、屈曲功能受限。

4 讨 论

本患者由于伤后昏迷长达两个月之久，寰枢椎骨折脱位、上颌骨骨折没有得到及时的诊断治疗。枢椎齿状突完整性缺失后，寰枢关节失去稳定性，寰椎会出现前移位，随着病程的延长，尤其是患者下地行走后，寰椎前移程度逐渐加重，向前下方移位的寰椎最终固定在脱位的位置上，附着于寰枢椎前面的前纵韧带、颈长肌、头长肌及侧块关节囊均会出现挛缩。在这种情况下，即使用大重量颅骨牵引也不能使寰椎复位，形成难复性寰枢关节脱位。常用的手术方法是经口咽入路的软组织松解、齿状突切除或部分枢椎体减压术[1，4]。但本患者由于上颌骨陈旧骨折愈合、影响了张口功能，经口咽入路松解难以实施，而经颈入路行前路松解存在着很大的风险，而且该入路不易充分松解[5，6]。根据患者的具体情况，我们选择了后路减压、固定、融合的手术方式。由于患者枢椎椎体骨折，无法使用枢椎椎弓根钉，因此，我们选择了枢椎椎板减压，以第三颈椎的侧块螺钉作内固定。

通过本患者的治疗，有以下几点体会：（1）扩大椎管、减除对脊髓的压迫是手术取得良好效果的前提，本患者由于无法手术行前路寰枢关节松解以恢复寰枢椎解剖关系，达到减压目的，针对MRI表现，采用后路切除枢椎一侧椎板的方法，开放椎管，解除对脊髓的压迫。术后MRI证明，术前脊髓受压基本解除，因此，患者肢体功能得到显著恢复。（2）牢固的内固定是保证植骨愈合，阻止脱位加重，获得椎板间融合的必要条件。寰枢椎后路内固定方法很多，常用的Gal l ie法、Brooks法、椎板夹等技术[8]，但对该患者由于枢椎椎板部分切除无法使用。而采用Mager l技术需要良好的寰枢椎复位[6]，本患者寰枢椎未复位，因此，无法使用。枢椎椎弓根钉固定可靠，但本患者由于存在着枢椎椎体陈旧骨折，影响了椎弓根钉的牢固性。因此，对于该患者采用寰椎椎弓根钉与第三颈椎侧块螺钉组合的内固定方式，实践证明，同样取得了良好的固定。(3)细致的植骨床处理和充分的植骨是实现椎板间骨性融合，获得良好远期效果的重要保障。在椎弓根和侧块螺钉植入后，以磨钻细致地去除左侧颈1-3半椎板外层皮质，直至椎板内松质骨显露后，取自体松质颗粒骨覆盖。充分植骨后以钛板连接固定颈1-颈3。

本患者由于减压充分，固定牢固，融合确实，获得良好效果。

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2.周雯,王成林.颅底环枢部影像解剖学特点及诊断价值[J].罕少疾病杂志,2009,16(3):4-6.

3.王超，闫明，周海涛，等.前路松解复位后路内固定治疗难复性寰枢关节脱位[J].中国脊柱脊髓杂志，2003,13(10)：583-585.

4.尹庆水 ,刘景发 ,夏虹等.经口咽前、后路一期手术治疗难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症[J].中国脊柱脊髓杂志，2010,11(2)：100-102.

5.闫明，王超，周海涛，等.对经颈侧方入路行脊髓腹侧减压治疗寰枢关节前脱位的评价[J].中国脊柱脊髓杂志，2005,15(8)：471-474.

6.任先军，王卫东，张 峡，等. 前路松解复位后路融合治疗游离齿突继发环枢椎脱位[J].中国矫形外科杂志，2005,13（6）：433-435.

7.党耕町，王超.寰枢椎后路融合术[J].中华骨科杂志，1998，18(3)：172-175.

8.王超，阎明，周海涛，等.后路经关节螺钉固定颗粒状植骨融合治疗寰枢关节不稳定[J].中国脊柱脊髓杂志，2004,4(1)：5-8.

R814.42；R684

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.023

张永兴，男，脊柱外科，主任医师，主任，挽救方向为脊柱外科。

张永兴

2011-09-05