Miyoshi肌病的临床与病理学特征(附1例报告)

贺光辉 井润婷 李建川 袁 云

1.山东电力中心医院神经内科，山东 济南 250001； 2.陕西省子长县人民医院内科；3.北京大学第一附属医院神经内科。

Miyoshi肌病的临床与病理学特征(附1例报告)

贺光辉1井润婷2李建川3袁 云3

1.山东电力中心医院神经内科，山东 济南 250001； 2.陕西省子长县人民医院内科；3.北京大学第一附属医院神经内科。

Miyoshi；肌病

Miyoshi肌病(MM)是一类少见的常染色体隐性遗传的远端型肌病，主要临床表现为对称性累及下肢远端，以腓肠肌和比目鱼肌受累为主，晚期可累及下肢近端肌肉及上臂肌。笔者报道1例经病理和免疫组化检查证实的MM，并复习相关文献，将该病的临床和病理特点介绍如下。

1 临床资料

患者女性，19岁，因“双下肢力弱2年余，加重3月”于2009年10月20日入院，患者2年前无明显原因出现双下肢力弱，以近端力弱为主，上楼费力，右腿稍重，可抬足，走平路无影响，双上肢未受累。症状缓慢加重，3月前出现蹲下起立困难，在当地医院行肌电图检查示左右股四头肌、右胫前肌呈肌源性损害，血CK 9469u/l。既往体健，足月顺产，生长发育过程正常。父母均体健，家族无类似发病者。查体：BP105/60mmHg，面部、腰背部、右大腿根部见多处大小不等的牛奶咖啡斑。神清语利，无构音障碍及失语，双眼近视力J r 1，床旁手势法粗测视野无缺损，眼底正常，双睑裂等大，无眼睑下垂，双眼球位置居中，向各方向运动充分，未见眼球震颤，无复视，双瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧面部痛、触觉对称存在，双侧咬肌颞肌对称有力，双侧角膜反射灵敏，双侧额纹对称等深，双侧闭目有力，双侧鼻唇沟不浅，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力，听力正常，悬雍垂略右偏，双侧软腭上抬对称有力，双侧咽腭反射灵敏，双侧转头耸肩和抬头均有力,未见双侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。伸舌居中，无舌肌萎缩。四肢深、浅感觉仅双侧腕关节、踝关节以下痛觉过敏，余均正常。摇摆步态，双上肢肌力5级，髂腰肌、股四头肌肌力左侧4级，右侧3级，双侧臀大肌、股二头肌肌力4级，双下肢远端肌力3级。四肢肌张力适中，双手小鱼际、双侧腓肠肌轻度萎缩，无肌肉肥大。Romberg征阴性，共济运动稳准，无不自主运动。双侧上肢腱反射正常，双侧下肢腱反射偏低，双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性。辅助检查：肌酸激酶5529U/L(正常值25～170U/L);血沉、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、抗核抗体、ENA谱正常；Mi-2、Ku、PL-7、PL-12、Ro-52阳性，PM-Scl、Jo-1阴性；叶酸、维生素B12正常；甲状腺功能正常；最小运动量试验大致正常；尿代谢筛查（北京摩尔美康监测试验室）：未见典型有机酸尿症改变，草酸、辛酸、甘油酸、3-甲基戊烯二酸、3-羟基戊二酸水平轻度升高，考虑为非特异性改变，提示维生素B族缺乏等营养问题；血代谢筛查（北京摩尔美康监测试验室）：血液氨基酸、脂酰肉碱分析结果不支持典型氨基酸、有机酸及脂肪酸代谢病。精氨酸、瓜氨酸等氨基酸水平降低，提示营养状况不佳，游离肉碱水平减低，提示继发性肉碱缺乏；心电图正常；胸腰段X线片正常；肌电图示：右尺神经、左正中神经、右腓总神经、右胫神经传导速度均正常；双腓肠神经、右尺神经、左正中神经感觉神经传导速度均正常，右尺神经F波传导速度正常，左胫神经H反射未引出；肌肉超声：双肱二头肌回声不高，纹理欠清晰，双股四头肌、胫前肌、腓肠肌回声细腻增强，容积明显变小，和邻近组织不能分界，骨皮质回声近消失，其中股四头肌及腓肠肌呈终末期改变；右侧胫前肌进行肌肉活检，病理检查示：HE、MGT、PAS及ORO染色见肌肉横切面显示数个边界清楚的肌纤维束，肌束衣内脂肪结缔组织轻度增生。肌间小血管壁无增厚和出现异常物质沉积，血管周围无炎细胞浸润。肌束内多角状和圆状肌纤维在小部分区域排列紧密，部分区域由于结缔组织增生而稍显疏松，肌纤维的直径呈现单峰分布特点，正常肌纤维的直径在30-90微米之间。肌纤维直径变异轻度加大。可以见到分散或成组分布的小圆状和个别小角状萎缩肌纤维，其直径在6-30微米之间。部分肌纤维出现肥大变圆，其最大直径达130微米。可见个别分散分布的嗜碱性改变肌纤维伴随核肥大。可见个别新鲜坏死的肌纤维呈现匀质样改变。少数肌纤维出现核内移现象和肌纤维分裂现象，未见肌纤维出现环状、涡旋样改变，也未见空泡形成。在MGT染色未见典型或不典型的RRF。ORO染色可见个别肌纤维内脂肪滴轻度增多。PAS染色未见肌纤维内糖原增多，坏死的肌纤维缺乏糖元。酶组织化学染色：在ATP酶的酸性反应系列显示I型肌纤维和II型肌纤维在个别区域呈小片状分布。萎缩和肥大肌纤维累及两型。正常I型肌纤维的直径在30-90微米之间，萎缩I型肌纤维的直径在6-30微米之间，肥大I型肌纤维的直径达130微米。在ATP酶的碱性反应系列证实肌纤维的上述分布特点，正常I I型肌纤维的直径在30-90微米之间，萎缩II型肌纤维的直径在6-30微米之间，肥大II型肌纤维的直径达130微米。NADH-TR染色显示个别萎缩的肌纤维略深染。SDH和COX染色未见肌纤维深染，也未见COX阴性肌纤维。NSE染色显示个别萎缩肌纤维略深染，肌间毛细血管不深染。免疫组织化学染色示：Dysfer l in染色在肌纤维上完全阴性，可见散在分布的CD68阳性单核细胞，可见个别CD8阳性淋巴细胞。未见CD20阳性淋巴细胞。肌肉病理诊断:骨骼肌呈肌营养不良样病理改变。

2 讨 论

MM是一种少见远端型肌病，呈常染色体显性遗传或散发发病，其致病基因位于染色体2p13的DYSF基因[1]。DYSF基因的cDNA编码产物为dysfer l in，主要表达于骨骼肌肌膜, 在靠近肌膜的胞浆囊泡中及神经肌肉接头处也发现dysfer l in存在。其生理功能与细胞膜损伤修复有关。Dysfer l in缺失导致细胞膜损伤修复功能障碍，继而发生变性坏死[2]。

MM多见于年轻人，表现为肢体远端肌肉进行性肌无力和肌萎缩，早期主要累及腓骨肌、腓肠肌和比目鱼肌。后期可波及大腿肌、臀肌及臂肌。肌病早期CK升高明显，可达正常几十倍至上百倍[3]。MM肌肉病理主要呈肌营养不良样改变，部分患者可见坏死肌细胞周围巨噬细胞浸润，其机制不清。MM诊断依据主要是免疫组化染色显示肌细胞膜有明显dysfer l in蛋白缺失。本例患者青年起病，临床表现为进行性双下肢肌无力，近端受累重于远端，与其他报告不同;轻度肌萎缩；右侧胫前肌活检示典型MM病理学特点, 呈肌营养不良样改变，Dysfer l in染色在肌纤维上完全阴性，可见散在分布的CD68阳性单核细胞，可见个别CD8阳性淋巴细胞。可确诊MM。因MM临床表现肌肉力弱、肌酶升高明显及病理见单个核细胞浸润，临床易误诊为肌炎，事实上，本患者曾在外院误诊肌炎，值得临床医师警惕[4]。本病无特效治疗方法, 以对症处理为主，本病情发展较缓慢，一般预后不凶险。

1.Weiler T, Greenberg C R, Nylen E, et al.Limb2girdle muscular dys2 trophy andMiyoshimyopathy in an aboriginal Canadian kindred map to LGMD2B and segregate with the same hap lotype [J].Am J Hum Genet, 1996, 59 (4) :8722878.

2.Liu J,AokiM, Il la I, et al.Dysferlin, a novel skeletal muscle gene, is mutated in Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy[J].Nat Genet, 1998, 20 (1) :31236.

3.AokiM, Liu J, Richard I, et al.Genomic organization of the dys2 ferlin gene and novelmutations inMiyoshimyopathy[J].Neurolo2 gy, 2001, 57: 271.

4.许则民,季守贤,刘 飙, 等.多发肌炎(皮肌炎)电生理特点及临床意义[J].罕少疾病杂志,2005, 12(3):41-42.

R593.26；R741

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.04.016

贺光辉，男，39岁，副主任医师，主要研究方向为脑血管病、康复、眩晕及肌病等

2011-04-30