多层螺旋CT诊断下肢静脉疾病的进展

董刚志 廖明壮

广西医科大学第国四附属医院(柳州市工人医院)，广西 柳州 545005

多层螺旋CT诊断下肢静脉疾病的进展

董刚志 廖明壮

广西医科大学第国四附属医院(柳州市工人医院)，广西 柳州 545005

下肢；静脉；CT

下肢深静脉疾病的临床表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮温升高，深静脉走向部位压痛。如治疗及时血栓可完全溶解，症状立即消失；治疗不及时或病变发展迅速，可进入亚急性期和慢性期[1]；用影像学方法显示管腔内血栓是诊断并估计深静脉血栓程度的重要方法。现对多层螺旋CT（MSCT）诊断下肢静脉疾病进展进行综述如下。

1 下肢静脉MSCT检查方法

1.1 直接下肢静脉MSCT静脉造影（MSCTV）

1.1.1 单侧肢体造影法 被检者仰卧于检查床，用橡胶带绑扎同侧踝部以阻断浅静脉直接回流，扫描范围自踝关节至髂嵴平面，螺旋扫描，层厚、层间距均为5mm，对比剂采用非离子型(300mgI／m1)，以生理盐水稀释为原浓度的1／4，单侧总量80ml，采用高压注射器经一侧足背静脉注射，注射流率1.2～1.5ml／s；延迟25s开始扫描，延迟2min再次扫描。薄层重建后将数据传到工作站进行图像后处理[2-3]。

1.1.2 双侧肢体造影法 通过Y形接合器同时向双侧足背静脉注射对比剂，双侧同时造影。注药流速和对比剂总量均为单侧的二倍，使每侧对比剂的速度和总量与单侧造影时相同。被检者体位、扫描参数、扫描时间等同单侧肢体造影法[2]。

1.2 间接CT静脉造影 被检者仰卧于检查床，双脚踝用棉垫垫高，束缚带固定双下肢。采用射非离子型对比剂(300mgI／m1)100～150ml，经肘前静脉注，速率3～4ml／s。开始注射对比剂后180s启动扫描，间断扫描，层厚5～10mm，间距5cm，扫描范围由膈肌水平至腓肠肌上缘[4-5]。有的学者[6-7]在下肢深静脉疾病其他部位的静脉，采用5.0～7.5mm层厚，范围自髂嵴平面扫描至胫骨平台层面[8-10]。Goodman等[10]的研究表明采用5.0mm层厚，15mm间距间断扫描与7.5mm螺旋扫描在诊断下肢深静脉疾病差异无统计学意义，且X线辐射量减少50%。

1.3 双向CT下肢静脉造影法 首先常规行下肢CT平扫。然后用止血带环绕踝部结扎，采用高压注射器经足背静脉注射非离子型对比剂(300mg／m1)进行单侧造影，速率0.3ml／s，总量29ml。注射开始后30s启动扫描，扫描范围自足跟至髂骨上缘，顺静脉血流方向从足侧向头侧扫描，扫描层面跟随对比剂上行。再后解开踝部止血带，经肘静脉射非离子型对比剂(300mg／ml)间接造影，速率3.0ml／s，总量70ml。扫描范围自剑突至足跟，逆静脉血流方向从头侧向足侧扫描。注射开始后23s、38s和180s启动扫描，动脉期扫描范围可缩小，以便按时进行第2期扫描[11]。

1.4 肺动脉联合下肢深静脉造影检查(CT pulmonary angiography- CT venography，CTPACTV) 被检者仰卧予检查床，以棉垫垫高双脚踝，束缚带固定双下肢，经肘前静脉注射非离了型对比剂(300 mgI／m1)100～150ml，流率3～4ml／s，开始注射后20～25s行足先进式启动扫描，扫描范围由膈至主动脉弓。开始注射后3～4min启动扫描下肢静脉，方法与间接CTV造影同[12]。

1.5 图像后处理 诊断下肢深静脉疾病最常用的图像后处理技术包括容积再现(volume rendering，VR)，多平面重建(muhiplanar reconst ruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等。以MPR技术应用价值最大，可从多个角度直接观察下肢深静脉疾病的存在。MIP图像类似数字减影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)图像，可以显示下肢深静脉的充盈缺损、狭窄、中断程度及范围，但必需结合轴位图像观察。VR技术在直接CT静脉造影后效果较好，而且间接CT静脉造影时静脉内对比剂浓度较低，由于伴行动脉及周围软组织的CT值差异较小，限制了其应用。

2 下肢MSCTV的正常表现

正常下肢静脉MSCTV表现：大隐静脉及股深静脉均显影良好，充盈饱满，管腔内密度均匀，无充盈缺损及狭窄，无侧支循环属支显示，于股骨干中段可见横行的深、浅静脉交通支，正常情况下髂外静脉及髂总静脉显示清楚，但管腔形态欠规则，髂内静脉显示率较低，或仅见主干显示。

3 下肢MSCTV的疾病表现

3.1 下肢深静脉血栓的MSCT表现 下肢深静脉栓塞MSCTV表现为血管腔内充盈缺损，管腔变细、变窄或中断，梗阻段以上静脉血管不能显示或显示不清，深浅静脉交通支明显增多，侧支循环开放，盆腔内静脉丛迂曲扩张。

3.2 下肢深静脉曲张的MSCT表现 下肢静脉曲张表现为静脉扭曲、腔大小不均匀，甚至扩张扭曲状，侧支循环开放，部分可扩张。

3.3 下肢静脉瘤的MSCT表现 下肢静脉血管瘤的表现为瘤区造影剂浓聚呈现团状或者血管畸形呈现线网球状。

4 下肢CTV检查方法比较

直接法CTV对比剂直接注入足背静脉，未经过体循环而直接充盈下肢静脉，血管内对比剂浓度较高，有利于三维重建，图像对比度好，对下肢静脉栓的诊断敏感性和特异性均较高，尤其对股静脉和腘静脉显示良好。但如被检者有下肢静脉肿胀，则穿刺较为困难；而穿刺本身有可能引起血栓脱落[2]，在大静脉及其汇合处常出现对比剂“边流现象”，易误诊为血栓[13]，因此需间隔2min后进行Ⅱ期扫描以排除假象。单侧肢体造影法和双侧肢体造影无本质差别，可根据患者病变可能存在的范围选择。间接法CTV目前运用比较广泛，从肘前静脉注射对比剂，避免了足背静脉穿刺困难，及注射引起的并发症，较少出现直接法造成的对比剂“边流现象”[14]；同时进行双下肢检查，利于显示髂静脉和股深静脉血栓[13]，但对比剂用量较直接法多。双向法CTV实际上是直接法、间接法CTV的联会，但不是简单的相加，它具有以上两种方法的优势，可很好地显示病变及病变两端静脉血管的情况，同时防止高压注射引起血栓脱落等并发症。李宗生等[11]认为该方法是下肢血栓性栓塞的最佳检杳方法。肺动脉联合下肢静脉造影，一次注射对比剂可同时对肺动脉、下肢静脉有无疾病作出诊断，是一种比较经济的方法。但Garcia—Bolado等[8]认为患者的X线辐射量会明显增加，且CTPA后的延迟时间不易予把握。

5 与其他影像学检查方法的比较

目前DSA仍为DVT诊断的“金标准”，但DSA对比剂用量大，静脉内对比剂浓度高，易引起下肢静脉炎；操作本身可引起血栓脱落，存在技术上的风险[2]；且DSA只能显示静脉腔内情况，对病变周围结构无法显示，显示血栓近端情况欠佳[3]。MSCTV对下肢静脉疾病诊断的敏感性、特异性及准确性均较高，重建图像可直观显示病变部位、范围、程度及侧支循环等情况[15]。下肢静脉影像检查方法尚有以下几种：①传统静脉造影(conventional venogra-phy,CV)一般采用顺行性造影[15]，也可辅以逆行造影，可显示病变部位、范围、周边情况，是既往诊断下肢静脉疾病最准确的方法。但由于MSCTV可显著减少碘造影剂用量、相对安全方便、无创伤性和有空间分辨力高的优点，其深静脉重建图像优于CV，同样显示下肢静脉疾病部位、范围、周边情况，并可多角度观察病灶；②对照超声（US）检查具有无创、方便快捷、不需造影剂、价格低廉，但US对下肢静脉疾病诊断的准确性受制于检查者操作技术、下肢肿胀程度、血管解剖位置深度、血流声束夹角大小和仪器灵敏度等因素的影响[9]。③放射性核素检查由于其空间分辨率低[16]，一般仅作为下肢下肢静脉疾病检查的辅助手段。④MRI在诊断下肢静脉血栓方面敏感性也很高，但检查费用高，且检查时间长[17]，限制了其运用。

综上所述，多排螺旋CT扫描速度快，空间分辨率高，对DVT的诊断准确性很高[18]，尤其是间接法已在临床得到广泛应用。但为提高图像质量及诊断的准确性，要求重建图像的层厚越薄越好，无疑增加了工作量、检查费用和X线辐射量。如何协调图像质量和图像层厚及X线剂量的关系，如何利用强大的图像后处理功能简便、快捷地提高诊断的精确性是多排螺旋CT研究的关键。

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男，主治医师，主要研究方向为医学影像胸部诊断。

R814.42;R734.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.04.014

2011-04-20