剖宫产与阴道分娩后因症取环的比较分析

苏 洁 严 韶 张建英 谭燕虹

广东省深圳市龙岗区南湾街道计划生育服务中心，广东 深圳 518000

我国的剖宫产率近年来逐年增高。据2010年初世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布报告说,在2007年10月至2008年5月,中国剖宫产率高达46.2%,是世界卫生组织推荐上限的3倍以上。近年来仍在继续增加。计划生育是我国的基本国策，而目前我国多数育龄妇女使用宫内节育器避孕。故疤痕子宫上环者亦有越来越多的趋势，那么有剖宫产史者使用宫内节育器后的情况，与阴道分娩者有无不同？本文就2009年和2010年在我计生中心因症取环的病例进行统计分析，现报告如下：

表1 两种分娩方式因症取环时间的比较

表2 两种分娩方式取环原因的比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月-2010年12月在我计生中心因症取环者267例（不包括带器妊娠者），其中有剖宫产史者91例；阴道分娩者176例。年龄22-46岁，均为经产妇，产后已转经，产次1-2次。既往在我中心或外院上环。环的种类包括：T环、元宫环、宫形环、MLCu375、母体乐、吉妮IUD等。

1.2 研究方法 将因症取环者分为两组：一组为有剖宫产史者，一组为阴道分娩者。将因症取环患者症状分成三大类：（1）出血/月经异常； （2）腰酸、腹痛、白带增多；（3）宫内节育器位置异常（1）。取环距上环时间以半年为归类标准。以主要不能忍受的症状归类；宫内节育器位置异常绝大部分表现为环下移，对于合并月经异常及或腰酸腹痛的，归类为位置异常。分别对以上患者在取环距上环时间、取环原因种类等方面进行统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组对象在年龄、产次、环种类方面无统计学意义（P﹥0.05）。

2.2 剖宫产史组与阴道分娩组在取环距离上环时间的差异有极显著性统计学意义（P﹤0.01）。即有剖宫产史者上环后早期出现不适症状而取环的比例明显高于自然分娩者。

2.3 剖宫产史组与阴道分娩组在出血、腹痛、环位异常等方面，两组的差异无统计学意义（P﹥0.05）。按出血、腹痛、环下移三项拆分后的数据分析结果也是如此，差异无统计学意义（P﹥0. 05）。即两组在取环原因上无差异。

3 讨 论

3.1 应用宫内节育器是一种安全简便、经济长效且可逆的避孕方法。在我国使用宫内节育器避孕的育龄妇女，占采用避孕措施中的40%以上。而近年来，我国剖宫产率逐年增高，当前国内大部分城市医院剖腹产率在40%-60%以上。2009年1月-2010年12月在我计生中心上环的妇女中，有剖宫产史的占40.0%。近年采取的剖宫产术式为子宫下段剖宫产。子宫下段在非孕时恢复为子宫峡部，正常约为1cm，在手术后由于疤痕的原因，难以完全恢复至非孕时的长度；并且由于手术操作与出血等原因，子宫有与周围组织粘连的可能。故术后有可能发生子宫形态特征及位置的变化，如子宫过度前倾屈、后屈和宫体上升等，造成子宫位置固定复位困难，有时探针及放置器难以真正到达宫底，出现探得宫深小于实际宫深的情况。并且因手术疤痕粘连形成，宫体上升也可使宫颈异常狭长，发生宫体宫颈比例失调，即宫体宫颈的比例不再是正常的2:1，甚至接近1:1[2、3]。而我们常规的选择宫内节育器大小型号的方法，是以探得的宫深（即宫体+宫颈的长度）为依据，在这种情况下不能完全的适合。

3.2 宫内节育器（IUD）是否适应宫腔形态和大小，与副反应有关。过大的IUD可压迫子宫壁，引起损伤与出血，使子宫发生反射性收缩，迫使IUD下降脱落或因内膜损伤而长期出血。IUD过小易于下降到宫腔下部敏感区，反射引起频繁子宫收缩而使IUD下降脱落。出现这些问题的规律性已经临床证明：以放置后3月内最为常见，次为3-6月[4]。

3.3 无论是对于有剖宫产史的疤痕子宫，还是阴道分娩后的完整子宫，在使用IUD后发生副作用和环位异常的原因并无区别，故两组在取环原因方面无差异。但对于有剖宫产史者，在选择节育器型号上较易出现偏差。故在上环6月内出现副作用及环位异常的病例数大大增加。

综上所述，对于有剖宫产史的疤痕子宫病例，若仍单纯按常规，即根据探针探得的宫腔长度选择宫内节育器，显然存在缺陷。如果在B超辅助下以测得的宫体长度来选择合适的IUD，是否就能减少这部分妇女使用IUD后的出血、疼痛、位置异常等副作用和并发症的发生？这还需要进一步的实践和探讨。另外，更重要的是应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，鼓励产妇经阴道分娩，以尽量减少社会因素引起的剖宫产。

1.国家人口计生委科技司编. 计划生育技术服务质量管理规范（第1版）[M]. 北京：中国人口出版社,2006，6.

2.解亚斌. 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠3例[J]. 罕少疾病杂志, 2006, 13(5):59-60.

3.刘彩虹,赵建武. 氟尿嘧啶+米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠1例[J]. 罕少疾病杂志,2008, 15(5):51-52.

4.曹泽毅主编. 中华妇产科学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2004,12.