玻璃体切除术及眼内光凝术治疗反复大量出血的Eales病

刘铁 解成志 史宏伟

Eales病即特发性视网膜血管炎，不仅静脉受累，小动脉也常累及。多发生于20～40岁的男性，以双眼周边小血管闭塞、复发性玻璃体出血和视网膜新生血管为主要特征[1]。严重时，视力丧失。我们对13例患者进行了玻璃体切割术联合眼内光凝术，术后观察5个月～15个月，效果较为满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

自2005年12月～2009年3月我科连续收治13例24眼，确诊为Eales病。年龄43～57岁，平均47.5岁；男性14例，女性1例，其中2例为单眼发病，3眼因发病时症状及体征均较轻，未予手术，实际手术21眼。根据特征性病史、特征性眼底病变、眼B超等检查均诊断明确。21眼中视力指数15眼，手动5眼，光感1眼。均有玻璃体积血。视网膜脱离3例。

1.2 手术方法

采用美国Storz公司的Pemere玻璃体切割仪；美国Coherent氩激光。以利多卡因和布比卡因行球后及眼轮匝肌麻醉，将准备好的3mm宽的硅胶带在赤道部巩膜外作支持玻璃体基底部的环扎带，经睫状体平坦部建立三通道行玻璃体切除。在光导纤维头的照射指引下，根据病情决定玻璃体切割的顺序和方式，无视网膜脱离时，由前向后依次切割中轴部玻璃体。有视网膜脱离时，则依次切割前部中央部玻璃体，基底部玻璃体，然后切割后部玻璃体，尽量完全地切除玻璃体基底部。切除部分玻璃体后，在黄斑血管弓颞侧视网膜前行水下电凝，用眼内钩在玻璃体皮层与视网膜间隙中分离后皮层，然后切除与视网膜完全脱离的玻璃体。对于合并视网膜脱离者，术中使用过氟化碳平伏视网膜，之后行光凝。如合并有黄斑前增殖膜，剥离时应首先要分离其周围的前膜，再清除黄斑前膜。行红绿激光视网膜光凝术，周围包括所有病变区视网膜，对一切异常的血管进行光凝。部分眼需要术后补充光凝。手术后随访5个月～15个月。

2 结果

2.1 术后视力

21眼均成功完成手术，出院时术后视力4眼在0.5～0.8，12眼在0.1～0.5，5眼在指数＜0.1。

2.2 并发症

3眼术中分离新生血管时有小灶性出血，光凝后未再出血。2例出现术后再次出血。术后5例暂时性眼压高，给予降眼压药物后一周内恢复正常。并发视网膜脱离的3眼术后1眼再次脱离，未发生手术造成视网膜脱离。

3 讨论

本病病因不明，初期常无症状，少量玻璃体出血时，出现飞蚊症。广泛的血管闭塞，可引起视网膜缺血和视网膜前新生血管形成，引发大量玻璃体出血、新生血管膜和牵拉性视网膜脱离，可以导致完全失明。而视网膜前新生血管是最大的危害，至于视网膜前新生血管发病机制，目前大多数人公认其发生机制是血管生长因子学说[2]。视网膜前新生血管生长的同时还会伴有血管性纤维增生膜的形成。它有3个特点：①通透性高，容易发生渗漏。②脆性大，可以发生新生血管破裂，引起眼内大出血。③血管性纤维增生膜中的细胞成份可以收缩，从而导致牵拉性神网膜脱离[3]。本病既往采用药物治疗为主,药物有助于控制炎症及出血的吸收,但无法制止新生血管的反复出血[2]。自玻璃体切割应用于临床以来，对此病所致严重玻璃体积血的治疗效果有了明显提高，但并不能解决术后再出血的问题，激光光凝治疗为此开辟了一个新领域。我们采用玻璃体切割联合氩激光治疗Eales病既恢复了玻璃体的透明度，同也有效控制了术后再出血。在治疗时机的掌握上，手术效果与手术时机有密切关系。以往多认为宜在出血3～6个月后进行玻璃体切割术。笔者认为，对严重的不可吸收的玻璃体积血，B超提示有局限性牵拉，有或无牵拉性视网膜脱离，因存在视网膜脱离的危险因素，应及时选择玻璃体手术；玻璃体积血已稳定2～3个月，且吸收不明显者，或有明显牵拉性脱离者先行玻璃体切割术，而后在术中或术后补充光凝；玻璃体内已有粗大血管形成，或有明显纤维血管膜，或有较大的牵拉性视网膜脱离，此时激光无能为力。所以激光一定要在早期施行。荧光造影对Eales的治疗有着决定性的指导意义。所以,我们注意到术前对具备荧光造影条件者均行荧光造影,同时对治疗后的病人,3～6个月再行荧光造影,定期随访,对再次出血的病人及时发现并补充激光治疗。

玻璃体切除术联合眼内光凝术能有效治疗Eales病，使视力提高，而且能减少新生血管的增加。

[1]惠延年.眼科学[M].5版.北京：北京人民卫生出版社,2001：149.

[2]斯克里普斯研究联合治疗去除肿瘤和视网膜病新增生的血管[J].当代医学,2007(3):7.

[3]王庆瑛,周忠友,陈志敏,等.视网膜静脉周围炎玻璃体出血的手术治疗[J].眼外伤职业病杂志,1998,20(2):114.