对SP在三年制大专临床课程理论教学中应用的思考

潘妍妍 郝彩玲

对SP在三年制大专临床课程理论教学中应用的思考

潘妍妍 郝彩玲

发达国家SP的培训与应用已较成熟，而我国标准化病人发展缓慢，处于初级阶段，面对三年制大专的教学要求，为了追求更适合专科学生的医学教育方法，对标准化病人教学的可实施性进行进一步的思考，以探索应对现时期临床医学理论教育的更好的方法。

标准化病人（SP）；三年制大专；临床理论教学

标准化病人(standardized patient，SP)又称模拟病人(simulated patient)，或者病人指导者(patient in struetor)，是从事非医技工作的正常人或病人，经过培训后能扮演病人，可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能，充当评估者和教师[1]。

美国从20世纪60年代率先开始SP的培训与应用，现在发达国家已较成熟，而且在加拿大、美国及日本等国已在医师执照考试中使用。我国从20世纪90年代在少数几个医学院校启动了SP项目，但发展缓慢，尚处于初级阶段。

1 SP在我国发展缓慢的原因

1.1 SP招聘困难 SP必须是具有一定的文化素养和理解力、接受能力，并具备一定的表演才能及良好的沟通技巧、体力、记忆力、注意力的非医学人员[2]，年龄在18～60周岁，而其收入并不固定，因此在我国现阶段国情下招聘这种人才比较困难。

1.2 SP培训困难 要根据SP所起的三种作用即“提供病史和体格检查者”、“评估者”和“教师”[3]进行培训，培训内容多，且要求非医务人员掌握医学知识困难大，耗时长，费用高，培训的最终质量无法完全保证，这也是影响SP广泛应用的最重要因素。

1.3 SP应用缺陷 SP均为正常人，无阳性体征，不能逼真地模拟所有体征，故只能完成基本临床训练，不能完全替代病房实践[4]。高校扩招，学生人数增多，且学生查体技能不完善，有时SP不能承受甚至产生痛苦。

2 探索SP教学更适合教学对象的方法

由于标准化病人的招聘、培训等方面的问题，及维持SP花费过大，结合教学对象（三年制专科临床专业）和教学内容（诊断学和内科学理论知识），我院在进行标准化病人教学的过程中对传统意义上的标准化病人进行了改革，不追求标准化病人的格式化，而注重其在我院教学中的实用性，因此，有必要对标准化病人教学进行进一步的思考，探索更适合教学对象的医学教学方法。

2.1 建立真实完整的病例 即SP剧本，从临床实际诊治疾病过程中收集完整的病例，在确保病人隐私和法律允许的情况下，对临床真实病例进行整理修改使其简练精确，因其真实性，病例可以典型，也可以不典型，这样使学生在真正进入临床实习时不至于对于不典型的病人手足无措，同时增长见识，扩充课本范围，贴近临床，有利于培养实用型全科医学人才。

2.2 教师标准化病人 教师标准化病人(teachers standardized patient，TSP)教学是由标准化病人延伸出来的一种新的教学模式，是指富有丰富的医学知识和临床教学经验的带教老师作为标准化病人施教，对医学生进行各项基本临床实践技能和多种临床综合能力的训练、指导和考核，是符合现代医学教学需要的一种新型实践教学方法和考核方法[5]。我院有一定比例的临床专职教师，有条件培训教师标准化病人，但是由于中国几千年来尊师重教的传统，使得培训完全符合SP要求的教师标准化病人有一定困难，所以实际培训中我们只要求教师标准化病人能完全配合学生问诊的需求即可，我院专职教师具有深厚的专业医学知识和临床实践诊治经验，能够完成SP的问诊功能，甚至能很好地实现SP的教师和评估功能。SP作为“教师”可谓是SP培训中的最高程度，目前在国内外都应用较少，除了SP人员自身素质外，培训是重要的决定因素[6]。这个任务的完成，不仅要求SP能出色地完成作为“提供病史和体格检查者”以及“评估者”两项任务，还要知道学生的问诊内容是否必要、有否漏问、体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做[7]。除体格检查外，专职教师标准化病人完全可以达到SP要求的教师功能，而且节省了SP培训时间和费用，有很大的发展空间。

2.3 学生标准化病人 真正的学生标准化病人一般都是招募培训高年级的医学生，但是三年制专科第二学年开设内科及诊断课时，专科三年级的学生已进入临床实习，没有时间及精力来作为标准化病人，所以为了满足理论教学的需要选择基础理论扎实的大二学生或者直接简单分组，让其互相练习体格检查方法，以学生反馈和教师指导相结合的手段模拟SP的体格检查功能，这样的学生标准化病人与上述真实完整的临床案例及教师标准化病人相辅相成，既能完成SP的基本功能，也能够被学生和教师广泛接受，有利于临床理论课的教学，作为一种教学方法，标准化病人教学明显优于传统的教学方法，更为广大医学生接受，有利于实用型全科医生的培养。

2.4 电子标准化病人 SP的体格检查功能，只能使学生练习正常体格检查的手法，并没有有临床意义的阳性体征，而正常人的体格检查可以通过学生标准化病人达到效果，临床教学中欠缺的却是SP所无法模拟的阳性体征，对于这一点缺陷可以通过高仿真的电子模拟人弥补。电子标准化病人能在任何时候提供病理体征给学生练习听诊、触诊，还可以让学生反复操做。这在临床患者身上是不可能做到的。此外，由于患者来源的限制，一些必须掌握的阳性体征在临床上不一定能让每个学生都见到，而电子标准化病人则不存在这个问题，从而有效地弥补了教学资源的不足[8]。虽然电子标准化病人存在着一定程度的失真及与学生互动交流的缺点，但是只要与上述三方面紧密结合必然能够达到所期望的效果。

综上所述，笔者认为真实完整的病例、教师标准化病人（问诊、教师、评估）、学生标准化病人（体格检查）、电子标准化病人（阳性体征）四个部分的结合，看似复杂，实则比传统意义上的标准化病人在我国更有实施的可行性。把一个标准化病人分为四个部分，每一部分所承担的任务减少，所以更容易掌握及标准化。用专业人员（医学专业教师和医学生）代替非医学人士培训，缩短了培训周期、节约了投入成本，保证了SP的长期持续性。当然，笔者所倡导的标准化病人教学方法仍有很多的缺点，而且在新的历史时期，随着教育和医疗环境的改变，临床课程理论教学工作一定会面临更多的困难和挑战，需要医学教育工作者不断地探索，随时准备应对临床课程教学所面临的任何挑战。

[1] Price EG，Windish DM，Magaziner J，et a1.Assessing validityof standardized patient ratings of medical students’communicationbehavior using the Boter interaction analysis system[J].Patient Edue Couns，2008，70(1)：3-9.

[2] 李晓丹，馀如祥.李伟,峰.诊断教学中标准化病人的培训与应用[J].医学教育探索，2007，6(11)：1030-1031.

[3] Boulet JR，McKinley DW，Whelan GP，et al.Quality assurance methods forperformance—based assessments[J].Adv Health Sci Educ 2003；8：27-47.

[4] 景犷泉，于晓松，孙宝志.标准化病人评价临床能力有效件的研究[J].中国高等医学教育,2002(3)：54-55.

[5] 潘欣，金瑞华，郑洁.对教师标准化病人教学模式的认识和思考[J].全科护理,2008,6(12):3376-3377.

[6] Carter MB，Wesley G，LArrson GM.Didactic lecture versus instructional standardized patient interaction in the surgical clerkship[J].American Journal of Surgery,2005,189(2):243-248.

[7] William D.Rikfin，M.D.1，and ArthurRifkin，M.D.2 Cormlation between Housestaff Performance on the United States Medical Licensing Examination and Standardized Patient Encounters[J].Mount Sinai Journal of Modicne,2005,72(1):47-49.

[8] 何晓峰，张存泰，刘文励,等.电子标准化病人教学系统在诊断学教学中的应用[J].中国现代医学杂志,2006,1(16):158-160.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.118

255213 山东万杰医学院内儿科教研室 （潘妍妍） 255213山东万杰医学院诊断教研室（郝彩玲）