乳腺癌术后CT检查造影剂外渗的预防和护理

张小萍 姚永欢 梁少萍 司徒启娇

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，手术是首选治疗方法，再配合化疗或放疗。但有20%～40%乳腺癌患者术后患侧上肢淋巴回流障碍从而导致上肢淋巴水肿，既给患者带来痛苦影响生活质量，也对患者之后的某些护理工作带来极大的不便。护理工作中要求避免在乳腺癌术后患者的患侧手臂测量血压、输液、注射及抽血[1-3]。乳腺癌患者治疗后需定期进行影像学尤其是CT增强扫描检查以便及时发现肿瘤复发和转移灶，但乳腺癌术后患者受患侧上肢淋巴水肿以及放化疗因素等的影响，在CT增强扫描检查时发生造影剂外渗机会增多。我们在对乳腺癌术后患者行CT增强扫描时通过加强造影剂外渗的预防和护理措施，有效的减少了注射部位造影剂外渗的出现，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月 ～2010年12月，我院共有女性乳腺癌术后及放化疗患者行CT增强扫描3637例次。患者最大年龄76岁，最小23岁，平均年龄48岁。

1.2 方法 CT扫描采用日本东芝公司生产的64排螺旋CT机，注射器为德国Olrich公司生产的CT高压注射器，静脉留置针采用BD公司生产的22G或24G针，造影剂选用非离子型碘海醇或典比乐，浓度为300g/ml。在静脉穿刺时做到择优选择穿刺留管静脉，通常选择肘正中静脉、前臂静脉和前臂贵要静脉为佳。所有患者均采用高压注射器静脉内造影增强，造影剂注射用量按(1.5～2.0)ml/kg计算（成人一般用药量在75ml～95ml），注射速度(2.5～5)ml/s。

2 结果

造影剂在患者注射局部外渗15例，发生率0.4%。造影剂外渗患者表现为注射部位不同程度的皮肤软组织肿胀、麻木、疼痛。经及时处理14例患者局部肿胀在2～3天后消失；仅1例患者8小时后在肿胀部位出现大小不等的水泡，经对症处理一周后水疱全部消除，未发生皮肤坏死感染现象。

3 讨论

3.1 造影剂外渗原因

3.1.1 患者因素 患者方面主要有：①乳腺癌术后患者常出现患侧上肢淋巴水肿，如在患侧上肢行静脉注射CT增强造影则容易发生造影剂外渗。②患者术后进行化疗时多采用健侧上肢静脉注射，因此健侧上肢静脉受化疗药物的刺激和损伤后常发生化学性静脉炎和血管硬化，在CT增强扫描时容易发生造影剂外渗。③部分患者由于以往在输液、化疗时发生过外渗情况，当进行CT增强扫描时出现焦虑、紧张的情绪，也会增加注射难度和造影剂外渗的机会。

3.1.2 护理人员因素 护理人员的技术水平以及与患者缺乏有效的沟通是造成患者造影剂外渗的重要因素之一：①护理人员静脉穿刺技术水平较低。有些年资较低的护士由于对静脉留置针穿刺技术不够熟练，操作时容易穿破血管，需要反复多次穿刺才能成功，当进行CT增强扫描时，造影剂容易从血管破口处外渗造成注射部位软组织肿胀。②护士与患者之间缺乏有效沟通。在静脉穿刺前护士未充分告知患者注意事项，造成患者穿刺时的手臂移动发生静脉留置针移位或穿破血管，增强扫描时容易发生造影剂外渗。

3.1.3 技术员因素 CT扫描检查技术人员和护士及患者之间缺乏有效沟通也是导致造影剂外渗的重要原因。①技术员进行患者扫描摆位时未与护士及患者沟通，容易导致患者注射部位血管受压或肢体摆动，引起外渗。②在扫描前未检查高压注射器连接管是否受压，导致扫描床移动时留置针头移位或脱出血管外发生外渗。③技术人员对小号留置针的注射速率未作调整，易造成注射速率过快，引起局部外渗。④扫描过程中，技术人员未密切观察患者在检查过程中的反应，患者发出疼痛呼叫时没有及时停止注射，易导致大量的造影剂外渗到皮下组织。

3.2 造影剂外渗的预防和护理措施

3.2.1 提高护技人员的责任心，加强与患者的沟通 ①在CT扫描检查室工作的护士和技术人员要有高度的责任心，深切体会造影剂的外渗会给患者带来的损害和痛苦以及心理创伤。因此护技人员要加强职业道德修养，提高责任心。②护技之间以及与患者之间需要良好的沟通，相互间密切配合，最大限度的减少外渗的发生率。患者进入CT扫描室后，帮助患者摆好检查体位和穿刺肢体的位置，以免移动检查床时针头滑出。对于患侧肢体淋巴水肿的患者行胸腹盆部扫描需双上肢上举时很难配合，给予充分的耐心解释取得患者的配合，必要时让家属陪伴协助。接好高压注射器后，与技术人员充分沟通，尤其是使用小号留置针的患者应在能满足检查要求的情况下减慢注射速度。技术员在进行高压注射时要通过对讲系统及时询问患者注射部位有无疼痛或其他不适，及早发现外渗情况。③大部分乳腺癌术后化疗后患者因为自身静脉条件较差，CT增强扫描前患者常出现紧张、焦虑情绪。在工作中，我们充分做好护技以及患者三者间的良好沟通，向患者耐心解释增强扫描检查的目的、方法和注意事项等，解除患者的顾虑，使患者在检查过程中主动配合，大大减少了造影剂外渗。

3.2.2 加强业务学习和操作技能训练，提高静脉穿刺技术①我们通过定期的护士业务学习，对发生造影剂外渗的病例进行讨论，总结经验教训，定期与技术人员及外院相同专科护士的学术交流，提高技术业务水平。②加强护士尤其是新到工作岗位护士的操作技能训练，不断提高护士技术操作水平，在工作安排中以老带新，及时解决穿刺留针时遇到的难题。对于上肢静脉血管条件差的患者，尽量让经验丰富的老年资护士操作，尽量做到一针穿刺成功。③在穿刺静脉时做到择优化选择穿刺静脉，通常选择肘正中静脉、前臂静脉和前臂贵要静脉为佳，对上肢健侧静脉条件太差时，则选择下肢静脉的血管。④文献报道使用留置针可减少增强扫描时对比剂血管外渗的发生[4]。在增强扫描中我们也常规使用静脉留置针，有效地降低造影剂外渗。

3.2.3 造影剂的加温、造影前预推以及扫描后的处理

①文献报道，造影剂温度每升高12℃，对血管产生的压力降低100磅[5]。因为造影剂经加温处理后，其粘度及结晶颗粒得到降低，从而在增强扫描时减小大量液体微粒在短时间内进入血管后的压力，有效的降低造影剂渗出的发生。此外，在气温较低的冬天，造影剂加温后可以减轻对血管的不良刺激，有预防过敏反应的发生作用。我们常规将造影剂加热到35℃～37℃后再注射，有效的减少了包括乳腺癌患者在内的造影剂外渗的发生。②预推法能明显降低渗漏率[6]。我们的经验是在连接高压注射器前，先用5ml～10ml生理盐水进行快速静脉推注，询问患者有无疼痛感，并观察针头周围有无肿胀。如推注时压力过大，患者诉疼痛，穿刺部位有红肿，则重新给予静脉注射，避免了在预推时发生造影剂外渗。③增强扫描完毕后，应及时观察患者注射部位有无肿胀，并保留静脉通道及协助患者在CT检查观察室30分钟后才拆除留置针，并嘱患者按压10分钟。对于化疗后血小板低下的患者应加长按压时间，防止外渗。

3.2.4 造影剂外渗的处理 ①一旦发生造影剂外渗，立即停止造影剂的注射，迅速拔出留置针头并按压10分钟以上以防止血液外渗加重肿胀。②即给予患者浓度为0.05%的地塞米松针加生理盐水液持续湿敷，纱布湿敷范围超出肿胀部位。③向患者交代相关注意事项，禁止24小时内热敷或用药油按摩外渗肿胀部位，以免加重肿胀。本组病例中有1例患者化疗结束后第七天白细胞低下，在造影剂外渗后第二天肿胀部位出现4～5颗直径5mm～10mm水泡，患者及时返院，我们给予外渗部位局部消毒后用注射器抽取水泡中的液体，继续用0.05%地塞米松加生理盐水液湿敷，对症处理后痊愈，未发生局部皮肤组织坏死等严重并发症。④做好患者的心理护理。发生外渗后，患者多表现恐慌，焦虑，这时心理护理尤为重要，要安慰好患者，给患者详细解释造影剂在检查中的作用以及造影剂外渗后的组织反应等，让患者解除顾虑，配合治疗。对于住院患者，及时告知病房护士加强观察，对于门诊患者给予CT室咨询电话，以便及时处理异常情况，所有外渗患者均得到及时沟通和处理。

造影剂外渗应以预防为主[7]，尽量减少或避免造影剂的外渗。而一旦出现造影剂外渗，要采取积极的处理措施，减少因造影剂外渗给患者带来的痛苦和组织损伤。乳腺癌患者术后因患侧上肢不能行静脉注射，健侧上肢体因化疗后静脉发生静脉炎及血管硬化，行CT增强扫描时预防造影剂外渗是护理中的难题。我们通过了临床大量实践和经验总结，对乳腺癌术后化疗后患者实施精心的护理措施，有效的减低了造影剂外渗的发生率，取得了令人满意CT增强和诊断效果。

[1]Meek.AG.Breast radiotherapy and Iymphedema[J].Cancer,1998,83(12):2788-2797.

[2]Velanovich V.Szymanski W.Quality of breast cancer patients with Iymphedema[J].Am J Surgery,1999,177:184-188.

[3]徐波.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理[J].护理管理杂志,2005,5（11）:19-20.

[4]何虹,袁晓梅,林丽娟,等.MSCT增强扫描不同注射速率和穿刺针对造影剂外渗的影响[J].齐鲁护理杂志,2008,14(23):4.

[5]闻春锦.介入血管造影高压注射器的压力限制[J].中外医用放射技术,2001（4）:22.

[6]乔保莉.使用预推法预防高压注射器造成的渗漏[J].中国实用护理杂志,2004,20(11A):44.

[7]林吉，罗娅红，康鹏.肝癌的多层螺旋CT增强扫描技术[J].当代医学，2009,15（4）：1-2.