普理灵疝补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用

钟道明 黄进团 陈维生 施志国

腹股沟疝是一种常见病、多发病，常见于老年人。无张力疝修补术是近年来开展的新技术，因其具有符合人体解剖结构，目前已经成为腹股沟疝修补术的首选方法[1]。该术式具有手术创伤小、切口无张力、患者疼痛轻、术后恢复快及住院时间短等优点[2]。现将我院腹外科自2009年3月～2011年3月以来，开展局麻下实施前路普里灵疝装置（PHS）无张力修补手术，治疗了60例腹股沟疝患者，取得满意效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例患者中，男性52例，女性8例；年龄45～72岁，平均65.5岁，病程0.5～5年。60患者中，双侧疝8例，单侧疝52例；斜疝40例，直疝20例，所有疝均为原发性。按2003年8月中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组修订的《成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案》中的分型法[3]，I型疝5例，Ⅱ型疝8例，Ⅲ型疝33例，Ⅳ型疝14例。有21例患者同时合并有糖尿病、高血压、心脏病、前列腺炎、气管炎、便秘等病。

1.2 手术方法 全部患者选用美国强生公司普理灵疝装置进行疝修补，本组全部采用连续硬膜外麻醉或局麻，常规消毒铺巾。常规腹股沟疝切口约5cm左右，腹外斜肌腱膜切开后，依次向上下分离，在充分暴露腹内斜肌、腹股沟镰、腹股沟韧带及耻骨结节后，充分暴露显示精索结构，并使用纱布条牵开精索，找到疝囊。将疝囊游离至腹膜外脂肪，提起疝囊，顺疝囊颈剪开腹横筋膜一圈，沿疝囊壁下推。分离腹膜和腹横筋膜间隙，环形打开疝环口周围腹横筋膜，切开一个以疝环约10cm×10cm的腹膜前间隙。小的疝囊无需切开，直接分离疝囊后内翻纳入腹腔即可；大的疝囊在疝环以远4cm～5cm处横断，近端封闭后游离到疝环处，并在该处切开腹横筋膜，游离近端疝囊至疝环，切开疝环处的腹横筋膜，并于筋膜下用手指分离腹膜前间隙，在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，使其能容纳下层补片，上层补片置于腹外斜肌腱膜下间隙内，展平，上缘要覆盖到腹横肌的弓状下缘，下缘覆盖要超过耻骨结节2cm。对折并夹住上层补片，网片的中间结合体对准疝环缺损处置入下层补片。上层补片在精索内口处剪开一小口容精索通过，并缝合4～5针，最后用可吸收线逐层缝合切口并加压包扎。术后沙袋压迫伤口6h，6h后嘱咐患者轻微活动，并常规使用抗生素2d～3d。

2 结果

本组60例患者的手术均获得成功。手术时间36min～65min，平均手术时间40min，术后6～24小时均可下床活动，且活动时均无明显牵扯感，3d后逐渐恢复日常活动。术后常规持续静脉泵入杜冷丁50mg～100mg，仅1例术后1d内伤口仍有轻微疼痛，其他患者均无明显痛感。2例出现尿潴留，给予一次性导尿管导尿，留置尿管2d～3d后恢复自行排尿。无1例发生切口感染以及阴囊血肿等并发症。术后随访3～8个月无1例复发。

3 讨论

3.1 腹股沟疝为普外科常见病，发病原因是由于腹壁薄弱或缺损，腹股沟的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，加上各种原因造成的腹内压增高。老年人由于身体机能开始衰退，腹股沟肌肉以及组织结构变得薄弱，同时由于老年多发病如前列腺炎、气管炎、便秘等病，导致此病在老年患者中的多发。本组所有60例患者中有21例患者同时合并有糖尿病、高血压、心脏病、前列腺炎、气管炎、便秘等病。手术治疗是成年人疝惟一的根治方法。传统的有张力疝修补尚存在很多不足，如联合肌腱与腹股沟韧带的强行拉拢缝合是两种不同组织的缝合，缝合后的组织容易偏离正常的解剖部位，形成的张力很大，且缝合附着的邻近组织多有缺陷，不易形成真正的愈合，患者术后恢复生活和工作较慢，复发率较高。无张力疝修补术被誉为20世纪疝修补术的“里程碑”，无张力疝修补术的开展有效地降低了腹股沟疝术后的复发率，自1997年引入我国后逐渐被推广应用[4]。无张力疝修补术则是目前治疗疝最先进的方法，具有复发率低、创口小、恢复快等优点[5]。美国佛罗里达的Gilbert教授发明了普理灵疝装置（PHS），其方式为下层圆形补片能在腹横筋膜后腹膜前间隙全面完整地加强肌耻骨孔，网片连接部又对疝环进行了充填式修补。上层补片同时加固腹股沟管后壁[6]。因此，人工补片优点在于提供最大面积的平面以便纤维肉芽组织在受损的腹股沟管后壁的前方和后方长入，故其修补非常牢固。因为该方法无须多次缝合即可有效地防止补片的移动，因此有效地减少了因缝合造成的神经损伤。由于是与腹壁相吻合的平行结构，置入后病人不适感较轻微，其材料为大孔结构的聚丙烯网，巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管等可进入并在补片中增殖，能防止感染和增加修补处的机械稳定性，防止复发[7]。本组所有患者在术后随访3～8个月后，无1例复发。我国外科学界经过10多年的努力，在临床上已经基本普及了无张力修补手术。无张力疝修补手术是从生物力学和生理学的角度来解决外科问题，更加强调功能的恢复，更加符合机体的生理[8]。

3.2 手术过程中应注意的事项 ①要准确、充分的游离腹膜前间隙，直疝只要在疝囊的基底部环形切开腹横筋膜，即可以找到腹膜前间隙；斜疝时则将疝囊分离到真正的高位处，首先找出真疝囊颈，再在真疝囊颈半环形分离切开腹横筋膜，即可找到斜疝的疝环，进而找到腹膜前间隙。②在腹膜前间隙潜行分离，手术应轻巧，不应粗暴撕拉，仔细察看有无出血，切勿不要损伤腹壁下的血管，否则造成出血致术后血肿。③补片连接部一定位于缺损中心，使它发挥疝环充填作用，并尽可能地分散腹内压。④上、下层补片要展开、铺平，不要发生折叠或卷曲，放置完毕后，应嘱患者咳嗽或增加腹压，检查下层补片的位置是否正确，安装是否牢固，这样还有利于腹膜前间隙积血排出。⑤上层补片的长轴应与腹股沟韧带的方向保持一致。⑥固定补片建议使用单股不可吸收具有一定张力的合成线，不使用普通丝线固定补片，普通丝线容易引发排异反应。

3.3 术后并发症的预防 因为本手术要植入人工材料，因此本手术的主要并发症是血肿及感染，要想预防并发症的发生，主要是消除血肿和避免感染。主要做到以下几点：①术中各环节动作轻柔，避免不损伤无关的血管，及时止血，尽量减少剥离、缝合等不必要的操作；②术中严格施行无菌操作，术后预防性地使用抗生素；③术后沙袋压迫伤口，既可以防止伤口崩裂，也可以防止渗血。

综上所述，普理灵疝装置在腹股沟疝修补术中优势明显，不仅具有极低的复发率，而且术后的并发症少，明显提高的患者的生活质量。腹股沟疝修补手术的成功要求术者对腹股沟区的解剖及对疝的解剖有充分的了解，对患者机体的状况有清楚的认识，以及术者娴熟的手法和术后的精心护理。因此普理灵疝补片对腹股沟疝的治疗具有很好的疗效，值得临床推广。

[1]徐鹏远,李为明,岑云云,等.普理灵疝补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2008,2(3):306-310.

[2]龙亚新,龚昆梅,王昆华.普里灵疝装置在局麻下腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(4):387-391.

[3]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志,2004,42(14):834.

[4]鲁东,李东林,罗维.无张力疝修补术的临床应用经验[J].当代医学,2009,15(9):98.

[5]周志伟,杨君.普理灵疝装置在治疗腹股沟疝中的应用[J].现代中西医结合杂志,2007,16(3):345-346.

[6]Gilbert AI;Graham MF;Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J].Hernia,1999,3:161-166.

[7]马颂章.手术切口疝治疗的进展[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):127.

[8]肖乾虎,刘建辉.双层补片在腹股沟疝修补术中的应用[J].中华普通外科杂志,2002,17(6):375.