输尿管镜下钬激光碎石术65例经验总结

李晓刚 王冠 金铁雄

近年来，输尿管镜已经广泛应用于输尿管结石的治疗[1]。吉林省延吉市延边大学医院自2008年1月开始使用输尿管镜联合气压弹道碎石机治疗输尿管结石，取得了良好的临床效果。但对于部分结石较大、较硬的患者，以及结石下方合并有息肉或狭窄的患者，气压弹道碎石则应用困难。从2010年1月至今我们应用钬激光进行输尿管结石碎石，取得了较气压弹道碎石更好的临床效果，现回顾性分析患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组65例，男36例，女29例；年龄18～85岁，平均33.5岁；左侧38例，右侧24例，双侧3例。上段结石5例，中段结石17例，下段结石33例。结石0.5cm×0.8cm～1.6cm×2.0cm大小，所有输尿管结石均造成患侧不同程度的肾积水。3例双侧输尿管结石中有2例伴发急性肾功能不全、无尿。31例术前曾行体外冲击波碎石治疗，4例于输尿管中下段形成石街，石街长度为2～6cm。16例结石下方伴有炎性肉芽，6例结石伴有输尿管远端狭窄。5例输尿管上段结石患者中，2例为80岁以上高龄，合并急性肾盂肾炎，因伴发心肺功能不全，不能进行全麻输尿管切开取石，而选择输尿管镜手术；2例曾有患侧腰部开放手术史，估计术区粘连重，不适合开放手术；另1例为先天性孤肾，患者拒绝开放手术。

1.2 手术方法

硬膜外或全麻，估计进镜困难有中转开放手术可能的病人选择全身麻醉，以免增加患者紧张情绪，不利于术后恢复。取膀胱截石位，采用德国Wolf9.8输尿管硬镜，美国科医人100w 550um钬激光，国产液压灌注泵。经尿道放入F8普通导尿管，引导输尿管镜进入膀胱。F4输尿管导管引导输尿管镜采用旋转和上挑抖动法进镜，进镜困难时加大灌注泵压力辅助进镜，一旦镜体进入输尿管则立即降低灌注泵压力，以免结石移位。找到结石后，根据视野情况，适当减低灌注泵压力或关闭灌注泵。经输尿管镜工作通道插入钬激光光纤，设置功率1.0～2.0J／10～20HZ,将光纤对准结石，采用钻孔法或蚕食法将结石击碎至2mm左右，较大碎块用取石钳取出体外，但尽量避免用取石钳在输尿管内反复取石，以免加大输尿管损伤的危险。对于结石下方合并较大息肉，影响碎石的，应用钬激光切除后再行碎石。如合并的息肉较小，不影响视野，则略加大灌注泵压力，将结石略向上方推移，避开息肉段输尿管后行碎石。对于结石下方合并狭窄的应用钬激光将狭窄处切开再行碎石。对于输尿管中、上段结石，尽可能联合应用套石篮，在结石上方将套石篮张开，阻挡结石进入肾盂内，以提高碎石成功率。所有病例碎石后均放置双J管，并留置导尿。常规应用抗生素3～5天，术后2～4周拔除体内双J管。对于女性患者，在留置双J管时，我们将双J管膀胱端系上长约10.0cm的丝线。待拔除导尿管后，随着患者的自行排尿，尿流可将丝线冲出体外。可通过此丝线将双J管拔除，既避免了膀胱镜操作对患者造成的痛苦，又减低了患者的治疗费用。

2 结果

65例输尿管结石碎石成功62例，总成功率为95.38%。手术耗时10～65分钟，平均27分钟。5例上段输尿管结石中，2例结石上移至肾盂内，留置双J管加体外冲击波碎石后治愈；17例中段输尿管结石中，1例上移入肾盂内，留置双J管加体外冲击波碎石后治愈；33例输尿管下段结石中，有1例因输尿管开口狭窄，无法进镜改开放手术取石，并行输尿管膀胱再植术。术中无输尿管穿孔、输尿管断裂情况。术后2例出现体温升高现象，最高达39℃，为石街形成手术时间较长的患者，经抗炎治疗后症状缓解。

全部输尿管镜下碎石病例，术后均有不同程度的肉眼血尿，2～3天后自然缓解。术后无发热的病人，手术后第二天拔除导尿管，术后第三天出院。术后出现发热的病人，待体温正常后拔除导尿管，拔管次日无异常表现则出院。术后2～4周拔除双J管后复查结石排尽，肾积水消失或改善。

3 讨论

输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术，其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[2]，

具有操作简单、损伤小、恢复快、安全、高效、无热损伤等优点。但对于体积大、硬度大的结石，气压弹道碎石的时间则明显延长、碎石效率减低。且结石粉碎不理想，气压的冲击力容易使结石移位、逃逸，影响结石取尽率。对于结石下方合并有明显狭窄或较大息肉的患者，应用气压弹道碎石则困难更大，往往需要中转开放手术治疗。

钬激光具有非常良好的碎石能力，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。碎石的机制为：碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收了钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。脉冲的发射时间极短，瞬时功率达10kW，可高效粉碎各种成分和密度的尿路结石[3]。钬激光组织穿透深度仅为0.4mm，可用于精确的切割和止血，对周围组织热损伤极小[4]。同时钬激光不像气压弹道那样在碎石过程中对结石有明显推动力，减低了结石逃逸的风险。高智勇等[5]报道钬激光碎石术的疗效和实用性优于气压弹道碎石术。

输尿管镜能否成功的进入输尿管是手术成功与否的关键，我们常规使用液压灌注泵协助进镜，通常均可成功进镜。本组有1例患者，输尿管开口明显狭窄，输尿管导管亦不能进入，无法引导钬激光切开，改为开放手术取石并输尿管膀胱再植。

输尿管镜手术过程中我们首先经尿道放入F10普通导尿管，一方面有利于引导输尿管镜进入膀胱，最大程度的减少尿道的医源性损伤；另一方面通过夹闭及开放导尿管来调节膀胱内的液体量，以利于镜体以合适的角度进入输尿管，并可避免膀胱内的液体压力不断增加导致的医源性膀胱破裂，开展输尿管镜手术的早期，我们曾经因为没有放置导尿管引流膀胱内的尿液而导致膀胱破裂的情况发生。

我们不采用导丝引导输尿管镜，而是采用F4输尿管导管引导进镜。因为输尿管导管本身可引流部分灌注液，降低了灌注泵压力对结石的冲击，不仅减少了结石上移的机会，也减少了肾盂返流，最大限度的减少了逆行感染的机会以及高压水流冲击对肾脏造成的损害。于永刚等[6]经研究模拟临床输尿管镜手术模型后发现，灌注压力越高，肾脏损伤越重，恢复越慢，实验表明，60cm H2O即可造成肾损伤。提示在行输尿管镜治疗与检查时，应尽量减少肾盂灌注，避免产生肾盂高压灌注后的肾功能损害。

输尿管膀胱壁内段是输尿管镜较难通过的部位，可适当加大灌注泵压力辅助进镜。但需小心控制冲洗液的流速，因碎石过程中冲洗液过多，流速过快会造成肾周水肿[7]。陶陆阳等[8]报告，生理盐水逆行灌洗可导致肾盂压力升高，若同时伴有其他疾病，可引起肾脏破裂。一旦输尿管镜进入输尿管内即应立即减小灌注泵压力或关闭水泵，以能保证视野清楚的最小灌注泵压力为宜。我们在早期行输尿管镜气压弹道碎石术时，曾有1例输尿管下段结石合并患肾中重度积水的患者，因结石多发、质地较硬，形成约3.0厘米长石街，导致手术时间延长，且术中因出血导致视野不清，持续应用灌注泵。术后出现持续性低血压，经断层CT扫描证实为患肾上极破裂、肾周血肿，经输血补液等保守治疗措施后痊愈。

如遇到输尿管迂曲导致进镜困难时，可要求助手在上腹部加压或取头低臀高位拉长输尿管，或根据输尿管扭曲方向向左右推移，以期拉直输尿管利于进镜。必须缓慢直视下进镜，保证输尿管管腔在视野内，切忌粗暴强行进镜，以避免发生输尿管穿孔或撕脱的危险。赵永斌等[9]报道输尿管镜钬激光碎石过程中，输尿管的穿孔发生率为9.3%，而术中轻巧操作是预防上述问题的关键。

因输尿管上段受呼吸影响较大、进镜路程长、镜体在迂曲的输尿管内活动受限制。且输尿管上段结石距肾盂较近，入镜过程中极易在碎石之前即已经将其冲入肾盂内。故上段结石的碎石成功率低。江波涛等[10]报道输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率达20.7%。陆佳荪等[11]报道2005年前其输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率高达36%。对于上段结石，我们尽可能不选择输尿管镜取石，而选用腹腔镜手术取石或开放手术小切口取石。如确无其他选择，我们尽可能在找到结石后，将套石篮送至结石上方，张开套石网，阻挡结石上移，以提高碎石成功率。本组5例上段输尿管结石中，2例为高龄、高危患者，不适合进行全麻下的输尿管切开取石术，但又属急症，被迫选择输尿管镜手术。另2例因考虑术区粘连，增加手术难度而选择输尿管镜手术。通过使用套石篮阻挡结石逃逸的方法，我们成功治疗了3例输尿管上段结石，2例因无法放置套石篮，结石逃逸至肾内致取石失败。虽本组上段输尿管结石治疗成功率较高，但病例数较少，尚无明显说服力。我们仍不推荐输尿管镜作为输尿管上段结石的首选治疗。对于合并输尿管上段结石的高龄、高危患者确不适宜行开放手术取石，而不得不选择输尿管镜碎石时，可考虑联合应用套石篮，以提高碎石成功率。但术前一定要向患者详细交代碎石失败单纯留置双J管，改行体外冲击波碎石的可能。

对于中段结石，我们先应用钬激光碎石，如结石质地较脆，容易击碎的，就不放置套石篮，以减少手术步骤，缩短手术时间；如结石质地硬，击碎相对困难，随着碎石时间延长，也明显增加了结石逃逸的机会，我们就在结石上方留置套石篮。通过此种方法，明显降低了结石逃逸至肾盂内的风险，提高了碎石成功率。本组仅有1例因套石篮无法置入，导致碎石不完全，较大的结石碎块逃逸。

输尿管石街较难处理，目前多数泌尿外科医师主张输尿管镜碎石取石治疗。但应用输尿管镜反复进出输尿管，极易导致输尿管粘膜损伤，增加了并发症发生的危险。我们参照陆佳荪等[11]提出的方法，在碎石过程中采用“中心开花，由近及远”的方法。即从结石中央碎石，只要能够进镜，对于周边结石无论大小，先不予粉碎，以尽快贯通石街，输尿管镜到达结石近端为首要目的。然后从近端向远端逐次完全粉碎结石。因为首先贯通输尿管后，近端积水的向下冲压力不仅减少了结石上移的机会，也减少了碎石过程中通道迷失，损伤输尿管的可能。

我们认为，对于结石远端形成息肉者，如息肉较小，不影响碎石操作，则越过息肉将结石适当推离病变输尿管处后直接碎石。如无法做到，则在管腔中央用激光烧灼，发现结石即开始碎石，不追求将息肉彻底切除。因为，绝大部分息肉均因结石长期刺激引起，去除结石后，息肉可自行消失。如追求首先彻底处理息肉，极可能因息肉出血影响视野，导致迷失输尿管正道，增加了输尿管损伤的机会。另外，为了使视野清晰，需要加大灌注泵压力，也增加了结石上移的机会。

若结石被息肉紧密包裹不能松动，应避免一味的加大灌注泵压力试图通过病变段输尿管，以免造成将结石冲入肾盂内无法取出，且又不得不开放手术处理病变段输尿管的尴尬局面。如结石下方输尿管狭窄明显，估计腔内治疗后再次发生输尿管狭窄可能性大者，则避免一味的追求腔内手术治疗，应尽快中转开放手术取石并处理病变段输尿管，以避免二次手术。

输尿管镜碎石术后输尿管粘膜均有不同程度的水肿、出血或粘膜剥脱，部分病例输尿管内尚残留部分结石碎片。为避免输尿管术后梗阻而影响肾功能、继发感染，我们均在手术后均放置双J管。有文献报道双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可以沿双J管下滑，有助于结石排出[12]。值得一提的是，对于女性患者，我们均在双J管膀胱端系上丝线。术后可通过此丝线将双J管拔除，既避免了膀胱镜操作对患者造成的痛苦，又减低了患者的治疗费用。

总之，输尿管镜下钬激光碎石术，操作安全、创伤小、碎石效果确切、不会残留较大碎片，术后患者恢复快，是输尿管中、下段结石的首选治疗方法。联合应用套石篮可明显提高上段结石的碎石成功率，对于部分输尿管上段结石也可选择应用。

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